Witamy serdecznie w serwisie

www.leukemia.prv.pl
0609 022 286
jjanos@poczta.onet.pl

Witamy w dziale artykuły.
Zamieszczamy tutaj publikacje na tematy hematologiczne i onkologiczne

Jeśli jesteś lekarzem lub masz na ten temat coś do powiedzenia a może dysponujesz innymi informacjami,
kontaktami skomentuj poniżej.

Minitransplanty – Miniprzeszczepy czyli leczenie immunologiczne nowotworów

Wywiad z prof. Shimonem Slavinem na temat nowego podejścia do leczenia chorób nowotworowych.
Do niedawna leczenie chorych z chorobami nowotworowymi oparte było na chemio i radioterapii. Jak to się stało, że zaczęto stosować nową metodę miniprzeszczepów?

- 14 lat temu przyszło nam do głowy, że istnieje wspaniałe narzędzie – narzędzie natury, którego do tej pory nie wykorzystywaliśmy: system odpornościowy człowieka. Przykładowo, jeżeli weźmiemy cały guz ok. 3 kg., od chorego, który później umrze, i przeszczepimy go zdrowemu pacjentowi, to jego układ odpornościowy zniszczy ten guz do ostatniej komórki w ciągu dwóch tygodni. Ta informacja oznaczała dla nas, że układ odpornościowy ma taką możliwość, jakiej nie ma żaden onkolog ani hematolog, tzn. ma możliwość zabicia guza do ostatniej komórki.
- Konkluzja tego procesu myślenia była taka, że skoro nasze własne limfocyty dokonują tak wspaniałej pracy, to dlaczego ich nie wykorzystać w walce z nowotworami. Robiliśmy następujące badania: pobieraliśmy limfocyty od członka rodziny osoby chorej i następnie wstrzykiwaliśmy je osobie chorej, myśląc, że skoro Ci żołnierze tak świetnie sobie radzą, należy ich dostarczyć na pole bitwy. Oczywiście trzeba trochę czasu, aby wygrać te wojnę, dlatego tez limfocyty muszą pozostawać w organizmie wystarczająco długo, aby zniszczyć nowotwór. W tej sytuacji bardzo przydają się procedury transplantacyjne. Jeżeli przeszczepiamy cały szpik, albo wybrane komórki szpiku i przeszczep się uda, wtedy te osoby automatycznie stają się dawcami nie tylko szpiku, ale innych narządów i mogą zostać dawcami limfocytów. To podejście jest ważne w przypadku całej transplantologii, redukuje konieczność leczenia immunosupresyjnego po przeszczepie. Badania prowadziliśmy u zwierząt i procedura działała perfekcyjnie.
Wracając do nowotworów złośliwych, zdecydowaliśmy, że będziemy leczyć te nowotwory poprzez procedurę dwustopniową. Najpierw poprzez transplantacje komórek macierzystych edukowaliśmy w pewnym sensie pacjenta, aby nie odrzucał komórek dawcy. Następnie przeszczepialiśmy limfocyty dawcy, aby zabiły guz u biorcy.
- Kiedy i u kogo zastosował Pan po raz pierwszy tę metodę?
- Po raz pierwszy zastosowaliśmy ją 14 lat temu u pacjenta, który był w gruncie rzeczy skazany na śmierć. Chorował na białaczkę i wszystkie, metody leczenia łącznie ze śmiertelnymi dawkami chemio i radioterapii nie skutkowały. Dostał leczenie porównywalne z siłą bomby atomowej, jeżeli chodzi o chemio i radioterapię, ale nowotwór krwi powrócił. Jego matka zabrała go ze szpitala, aby mógł umrzeć w domu. Wezwaliśmy go ponownie, aby spróbować tej nowej metody. Podawaliśmy mu strzykawkę krwi dawcy co tydzień przez okres 6 tygodni. W tym momencie podjęcia leczenia pacjent był już tak chory, że miał nie tylko nowotwór krwi, ale także guz w głowie (widoczny na zewnątrz) oraz guz w krtani, który spowodował konieczność tracheotomii. Za pomocą naszej metody pacjent ten został całkowicie wyleczony i teraz, po 14 latach ma się dobrze i prowadzi normalne aktywne życie.
- Jakie było podejście do tej metody – czy została tak od razu zaakceptowana i wprowadzona do procedur leczniczych?
- Przez wiele lat nikt nie chciał mi wierzyć, że 6 strzykawek krwi mogło uleczyć pacjenta, co do którego inne bardziej zaawansowane metody lecznicze okazały się nieskuteczne. Było to dla wszystkich zbyt proste. Jednak wiedzieliśmy od razu, że to wyleczone dziecko opowiada nam wielką historię i kontynuowaliśmy ten sposób leczenia u innych pacjentów, u których inne stosowane metody były nieskuteczne (łącznie z transplantacją). Coraz częściej potwierdzało się, że ta metoda terapeutyczna, polegająca na wykorzystaniu przeszczepionych limfocytów, nie tylko zabija komórki nowotworowe, ale niszczy je u pacjentów z najgorszą postacią nowotworu, u których wszelka nadzieja na wyzdrowienie została stracona. Nasze doświadczenia z terapią trwały cztery lata. Po tym okresie została ona potwierdzona przez dwa inne niezależne zespoły w dwóch ośrodkach w Niemczech. Dopiero wtedy zaczęło się mówić o minitransplantacjach. Skoro dwa niezależne ośrodki potwierdziły jej skuteczność, to musi być w tym prawda i należy próbować stosować ją na szerszą skalę. 5-6 lat temu nastąpił kolejny krok na drodze którą obraliśmy. Zadaliśmy sobie pytanie: „skoro limfocyty dawcy mogą wyleczyć nowotwór, to po co stosować taką agresywną dla pacjenta chemio i radioterapię. Może warto zmienić strategię działania?
- I co się wówczas stało, jak zmieniliście tę strategię?
- Nasz pomysł był taki: transplantacja szpiku powinna być dokonywana z trochę innym celem, tzn.: należy nauczyć układ odpornościowy pacjenta tolerować komórki dawcy, aby nie powodować zniszczenia limfocytów. Następnie drugim krokiem byłoby przeszczepienie konkretnych limfocytów od dawcy do biorcy. Po takich wnioskach przeszliśmy do badań na zwierzętach, żeby udowodnić postawioną hipotezę, a następnie po pozytywnych wynikach rozpoczęliśmy badania kliniczne.
- Obecnie od 6 lat stosujemy tę terapię rutynowo. Tak więc zmiana, która dokonała się w myśleniu i podejściu jest taka, że teraz opieramy się bardziej na biologicznym leczeniu opartym na aktywności „wszczepionych” limfocytów, a nie na leczeniu chemio i radio-terapeutycznym. Mottem minitransplantacji jest mądrzejsza immunoterapia a nie silniejsza chemio i radioterapia.
- Dlaczego wcześniejsze próby immunoterapii zakończyły się niepowodzeniem?
- Dlatego, że stosowane limfocyty pobierane były od pacjenta. A przecież idea nowotworu jest taka, że układ odpornościowy pacjenta „zdradził” go w pewnym sensie. Dlatego stosowanie limfocytów od osoby chorej nie przyniosło pożądanych efektów. Skoro wcześniej układ odpornościowy nie był w stanie rozpoznać komórek nowotworowych, tak i teraz nie jest do tego zdolny. Układ odpornościowy każdego z nas rozpoznaje nasze wszystkie komórki jako „ja” i inne komórki odbiegające od tego wzorca są przez niego eliminowane. W raku tak się nie dzieje. Natomiast nie można oszukać układu immunologicznego przeszczepiając limfocyty kogoś z rodziny, gdyż wówczas układ je rozpoznaje i atakuje. Tak więc jedyny problem, jaki pozostał nam do rozwiązania to poprawić wydajność, tj. „zabójczość” przeszczepionych limfocytów, jednocześnie minimalizując konflikt między wszczepionymi komórkami odpornościowymi a system immunologicznym biorcy, czyli tzw. efekt „przeszczep przeciw gospodarzowi”, który jest reakcją negatywną. Tak więc w tej chwili nie stosujemy limfocytów „naiwnych, nic nie wiedzących”, ale takie ich generacje, które najpierw uczymy, co mają rozpoznawać i zabijać i dopiero potem je przeszczepiamy. Po pobraniu komórek limfocytarnych od dawcy obrabiamy je najpierw w laboratorium tak, aby wykształcić populację komórek zabijających i dopiero wtedy je przeszczepiamy.
- Rozumiem, że skuteczność metody została potwierdzona w terapii nowotworów układu krwiotwórczego?
- Owszem metoda została dobrze opracowana i udowodniona w nowotworach krwi, ale jest jeszcze dużo miejsca na poprawki. W tej chwili widać to światło w tunelu dla pacjentów, ale nadal czeka nas dużo pracy, aby stała się ona powszechnie stosowana. Jeżeli chodzi o guzy lite, mamy już znaczące postępy w leczeniu wybranych guzów, natomiast w zwalczaniu innych postaci nowotworów metoda nie jest skuteczna. Jeżeli chodzi o guzy metastatyczne, głównie z przerzutami odległymi, to do tej pory skuteczność dostępnych metod była równa zeru. I tu jest miejsce na nowe badania i nowe metody. Wracając do pytania – jesteśmy w stanie leczyć niektóre guzy lite o minimalnej toksyczności ogólnoustrojowej dla pacjenta. Tak np. u dzieci jesteśmy w stanie leczyć nowotwory układu krwiotwórczego bez upośledzenia wzroku dziecka, jego rozwoju i bez indukowania bezpłodności. Pewna młoda kobieta, która rok wcześniej przeszła terapię przeciwnowotworową przy pomocy tej metody leczniczej, rok później urodziła zdrową dziewczynkę. Jest to nie do pomyślenia przy dotychczasowych metodach leczenia. Jeśli chodzi o drugi koniec spektrum wiekowego, to możemy zaoferować tę metodę również osobom zaawansowanym wiekowo. Dla transplantologów wiek emerytalny zaczyna się około 45-50 r.ż.. Większość wskazań do wielu przeszczepów ma miejsce około 60 roku życia – wówczas zachodzi konieczność wprowadzenia takiego rodzaju leczenia. I do niedawna te osoby były automatycznie wykluczone z procedury wyłącznie na podstawie wieku. Myślę, że już niedługo będzie możliwe leczenie domowe bez konieczności hospitalizacji dla tych osób, które wyjściowo będą w dobrym stanie i nie rozwiną się u nich powikłania. Nie chce tu powiedzieć, ze wszystkie problemy nowotworów układu krwiotwórczego i innych nowotworów zostały rozwiązane, ale mamy przynajmniej nową metodę myślenia, która pozwala na zastosowanie podstawowej metody biologicznej przy łóżku chorego.
- Jakie są statystyczne dane zastosowania tej metody?
- Wykonywanie tej metody stało się już standardem. Istnieją tysiące pacjentów, którzy z niej korzystali. Np. Pacjenci z przewlekłą białaczką limfatyczną, którzy mają nawrót po przeszczepie szpiku, nie mają szansy na wyleczenie. W przypadku infuzji limfocytów dawcy mogą być wyleczeni w 80 proc.
W przypadku pacjentów z ostrą białaczką szpikową, gdzie progresja choroby jest bardzo szybka, stopień wyleczenia nie jest tak wysoki, gdyż reakcja lecznicza w tej metodzie wymaga czasu. Więc jeśli bierzemy pod uwagę czas progresji choroby nowotworowej i czas reakcji immunologicznej, to często rak wygrywa. W tym przypadku stopień wyleczenia pacjentów kształtuje się na poziomie 20-30 proc. ale w dalszym ciągu jest 20-30 proc. w porównaniu z zerem.
Mówiąc o infuzji limfocytów dawcy, w przypadku stosowania miniprzeszczepów mamy do czynienia z nową generacją w transplantologii. Stopień sukcesu tej metody może być fakt, że w samej Jerozolimie wykonaliśmy miniprzeszczepy u około 200 pacjentów w przewlekłej białaczce szpikowej. W tej chorobie uzyskuje się najlepszą odpowiedź terapeutyczną. 89 proc. Do tej pory leczenie tradycyjne dawało przeżycia bezchorobowe u około 20 proc. pacjentów. Stosujemy te metodę także u pacjentów, którzy nie mają dawcy rodzinnego i wykorzystujemy wówczas dawcę z banku dawców. Jeżeli weźmiemy wszystkich pacjentów z tą chorobą (jest to około 100 osób), również biorąc pod uwagę chłoniaki nieziarnicze, odsetek powodzenia jest na poziomie 70 proc.- również u pacjentów, u których wszystkie inne metody zakończyły się niepowodzeniem. Stosowaliśmy tę metodę także u pacjentów z niezłośliwymi chorobami, które jednak stanowią zagrożenie życia takich, jak np. anemia aplastyczna, anemia Falconiego, choroba Gaushera. Żaden z pacjentów z tą chorobą nie umarł z powodu samego przeszczepu, a stopień wyleczalności kształtuje się na poziomie 80-85 proc. Nie było tu również przypadków śmiertelności okołoprzeszczepowej, która ma miejsce przy transplantologii z wykorzystaniem chemioterapii. Procedura stosowana jest we wszystkich tych przypadkach, w których jest wskazanie do przeszczepu szpiku. Są to przypadki, kiedy układ krwiotwórczy pacjenta podlega procesowi nowotworowemu: przewlekła białaczka szpikowa, szpiczak mnogi, chłoniaki – czyli wszystkie choroby hematologiczne układu krwiotwórczego lub gdy występuje deficyt jednego z produktów układu krwiotwórczego, lub też jeśli jest uwarunkowana genetycznie anomalia jednego z produktów tego układu. Także stosujemy miniprzeszczepy limfocytów w chorobach autoimmunologicznych, kiedy układ odpornościowy człowieka zwraca się przeciwko sobie samemu. Możemy wówczas zniszczyć ten układ, który zwrócił się przeciwko pacjentowi i zastąpić go układem immunologicznym, który będzie mu lepiej służył. Opublikowano niedawno badanie na temat leczenia zapalenia stawów pochodzenia łuszczycowego, gdzie hipoteza oparta jest o model zwierzęcy i mówi, że może to być procedura wykorzystana w leczeniu np. zaawansowanej postaci SM, reumatoidalnego zapalenia stawów czy w toczniu układowym.
- Jest to nowe spojrzenie na medycynę. Jakie to jeszcze daje szanse?
- Tak, jeszcze nie było to sprawdzone, ale mamy już pozytywną opinię komisji etycznej i będziemy mogli przystąpić do tego rodzaju badań. Zwłaszcza w przypadku pacjentów z AIDS, którzy mają wtórnie toczący się proces złośliwy. W przypadku limfocytów dawcy, jeśli zastosujemy ten proces dwustopniowy (najpierw tolerancja, potem chemioterapia), to możemy przetransponować pacjentowi w upośledzoną odpornością całą pamięć immunologiczną dawcy. Tak więc jeśli mamy pacjenta z chłoniakiem, to jest to idealny pacjent do tej metody, jako że nie ma innych sposobów jego wyleczenia i ta metoda jest jego jedyną szansą na zdrowie. Wierzę, ze jest to nowe podejście, nowa metoda, którą dała nam matka natura do leczenia chorób, które do tej pory kończyło się niepowodzeniem. Jeżeli jest to dobre dla matki natury, to powinno być dostatecznie dobre dla nas.
koniec
Opracowała: Luiza Pasierowska
źródło: http://www.przychodnia.pl

Minitransplantacja - nowy kierunek w przeszczepach szpiku

Jest to również Szansa dla ludzi po pięćdziesiątce

Nowym trendem w dziedzinie transplantacji komórek krwiotwórczych jest przeszczep ze zredukowanym kondycjonowaniem, tzw. minitransplantacja. Dotychczasowe obserwacje wskazują na niską toksyczność takiego leczenia, szybką odbudowę hemopoezy po przeszczepie, niewielki odsetek ciężkiej reakcji „przeszczep przeciw gospodarzowi” (GVHD), a tym samym niską śmiertelność. Stwarza to szansę skutecznego leczenia chorych nie kwalifikujących się do standardowej procedury allotransplantacji ze względu na wiek lub towarzyszące choroby serca, płuc, nerek czy wątroby. Tematyka ta była poruszana na zjeździe onkologiczno-hematologicznym w Falentach pod Warszawą, organizowanym dla środowiska lekarskiego przez firmę Schering AG. Jest również stałym tematem na konferencjach i zjazdach międzynarodowych. Wiele miejsca nowej metodzie poświęcił na konferencji w Falentach, specjalnie zaproszony na tę okazję prof. Shimon Slavin z Izraela.
Zdobycze medycyny XX wieku przyniosły wiele dobrodziejstw dzisiejszemu społeczeństwu,
umożliwiły zapobieganie i skuteczną walkę z wieloma schorzeniami, a w konsekwencji zapewniły „długowieczność” naszej populacji. Wydłużenie czasu przeżycia jest wyznacznikiem poziomu, jaki osiągnęła dzisiejsza wiedza o chorobach, szczególnie wieku podeszłego i możliwości ich skutecznej terapii. Ten wyścig medycyny z czasem stwarza jednak nowe problemy, które dzięki długoletnim nakładom środków i pracy udaje się powoli przezwyciężać.
Transplantacje szpiku oraz nowe zastosowania tej procedury doskonale odzwierciedlają osiągnięcia ostatnich lat. Przeszczepianie komórek macierzystych krwi od nie spokrewnionego dawcy jest obecnie powszechnie stosowaną metodą zwalczania zarówno nowotworowych jak i nie nowotworowych chorób hematologicznych. Szczególnie u chorych, u których zostały wyczerpane możliwości konwencjonalnej terapii oraz u których istnieje duże ryzyko nawrotu stała się ona leczeniem z wyboru.
Nową jakość w transplantologii niesie ze sobą procedura nazywana minitransplantacje (nieablacyjna transplantacja szpiku, miniallo).
Nazwa ta tylko częściowo odzwierciedla istotę tej nowej metody terapeutycznej. Sam przeszczep w sensie ilościowym jest taki sam, a jedynie przygotowanie do niego jest mniej obciążające dla chorego. W tym to ostatnim fakcie kryje się tajemnica i n o w e możliwości w/w koncepcji leczenia.
Klasycznie transplantacja obejmuje trzy zasadnicze etapy.
Pierwszy etap - kondycjonowanie polegające na stosowaniu wysokodawkowanej chemio- lub radioterapii. Ma za zadanie zniszczenie choroby podstawowej oraz porażenie układu odpornościowego, umożliwiając biorcy przyjęcie przeszczepu.
Drugi etap - infuzja macierzystych komórek dawcy, których zadaniem jest wznowienie krwiotwórczej pracy organizmu po mieloablacyjnej, niszczącej szpik terapii kondycjonującej, również eliminacja pozostałych komórek biorcy mogących odpowiadać3. za chorobą podstawową. Dzieje się tak dlatego, że komórki dawcy rozpoznając jako obce komórki biorcy, niszczą je na drodze reakcji odpornościowych - jest to nazywane reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi (graft versus host; GvH ).
Trzeci etap terapii - polega na uzyskaniu długoterminowej tolerancji organizmu biorcy dla obcych dla niego komórek dawcy. Stan ten uzyskuje się dzięki stosowaniu terapii pośrednio lub bezpośrednio porażającej aktywność5. limfocytów T, mogących zaburzyć6. ten pożądany efekt.

Metoda klasyczna niesie bardzo wiele ograniczeń.
Jednym z głównych jest toksyczność leczenia kondycjonującego dla szpiku w dużej części odpowiedzialna za wczesną (do 100 dni po przeszczepie) śmiertelność okołoprzeszczepową. Głównymi czynnikami zwiększającymi ryzyko jej wystąpienia, nawet do 40%, jest wiek chorego, powyżej 50 r.ż. i w równym stopniu niewydolność życiowo ważnych narządów. Konsekwencją jest brak możliwości stosowania odpowiednich dawek leków immunosupresyjnych i kontrolowania reakcji GvH („przeszczep przeciwko gospodarzowi”) oraz zwiększona możliwość wystąpienia śmiertelnych powikłań infekcyjnych W efekcie zakres wieku chorych mogących być poddanych tej procedurze jest bardzo ograniczony.
Wymienione ograniczenia w stosowaniu klasycznych allotransplantacji w grupie pacjentów o podwyższonym ryzyku wraz z wyczerpanym wachlarzem terapii konwencjonalnych stał się bodźcem dla opracowania nowej koncepcji, jaką jest minitransplant.
Prowadzone badania wykazały możliwość zredukowania intensywności leczenia przygotowującego z równoczesnym zachowaniem korzyści efektu reakcji „przeszczep przeciwko gospodarzowi”. Możliwe jest to poprzez wpływ na układ immunologiczny biorcy w celu wytworzenia tolerancji dla przeszczepu oraz powstanie stabilnego mieszanego chimeryzmu hemopoetycznego dawca - gospodarz. Jest to stan, w którym po transplantacji obcych osobniczo macierzystych komórek hemopoetycznych, w organizmie biorcy obserwuje się współistnienie dwóch układów hemopoetycznych - dawcy i biorcy. W tym przypadku wytworzenie tego stanu świadczy o pożądanym rozwoju tolerancji immunologicznej stającej się punktem wyjścia dla uzyskania pełnego chimeryzmu, czyli pełnej hemopoezy pochodzącej od dawcy, a w konsekwencji uzyskanie pełnego wyniku terapeutycznego - przejęcia funkcji krwiotwórczych przez zdrowe komórki dawcy przy braku chorych komórek w organizmie biorcy.
Jednym z elementów umożliwiających powodzenie tej koncepcji leczenia było szczegółowe opracowanie zredukowanego leczenia kondycjonującego.
Metoda minitransplantacji polega na stosowaniu mniejszych dawek chemioterapii przed samym zabiegiem transplantacji (niskie lub pośrednie dawki w leczeniu kondycjonującym, niemieloablacyjne) w połączeniu z bardzo silnym leczeniem immunosupresyjnym (osłabiającym mechanizmy odpornościowe), a następnie na przeszczepianiu komórek macierzystych i leukocytów z krwi dawcy. Stosuje się ją w hematologicznych schorzeniach nowotworowych (przewlekła białaczka szpikowa, ostra białaczka szpikowa, ostra białaczka limfoblastyczna, zespół mielodysplastyczny, szpiczak plazmocytowy, chłoniak nieziarniczy) oraz w chorobach genetycznych (np. Choroba Gauchera, Niedokrwistość Fanconiego, Zespół Blackfan-Diamonda).
S. Slavin i współpracownicy zaprezentowali wyniki z zastosowaniem fludarabiny w połączeniu z innymi lekami.
Jest to odmienna od dotychczasowych rola fludarabiny, która dotychczas znajdowała zastosowanie w przewlekłych schorzeniach mieloproliferacyjnych. Nowe wskazanie wynika z wielokierunkowego jej działania. Fludarabina dzięki swojemu działaniu wywołuje efekt przeciwbiałaczkowy i immunosupresyjny, Powodując inaktywacje komórek T umożliwia przyjęcie przeszczepu oraz lepszą kontrolę nad rekcją GvH. W swej roli „pozytywnego zabójcy” limfocytów T równocześnie nie charakteryzuje się działaniem toksycznym dla szpiku, które to w klasycznych allotransplantacjach jest odpowiedzialne za powikłania okołoprzeszczepowe.
Dotychczasowe doświadczenia w stosowaniu tego rodzaju leczenia wraz z FLUDARABINĄ
wykazały wiele jego zalet, przede wszystkim małą toksyczność umożliwiającą prowadzenie leczenia u ludzi starszych, możliwość przyjęcia przeszczepu przy stosowaniu terapii nieablacyjnej, co powoduje mniej problemów z leczeniem powikłań infekcyjnych, związanych z chemioterapią. Natomiast w przypadku nie przyjęcia przeszczepu fludarabina umożliwia łatwą odtwarzalność hematopoezy pacjenta.
Minitransplantacje to sposób leczenia stwarzający szansę na podjęcie skutecznego leczenia u chorych
dotychczas nie kwalifikowanych do transplantacji z użyciem konwencjonalnego kondycjonowania. Możliwe to jest dzięki małej toksyczności tej metody, krótkiemu okresowi braku własnej aktywności szpiku, mniejszej podatności na infekcje i szybszej rekonstrukcji immunologicznej - w konsekwencji umożliwiającej krótszy okres hospitalizacji i lepszą relację koszt - efekt. Wszystkie te zalety ukazują leczenie nie ablacyjne jako metodę, która w przyszłości może być zaakceptowana przez większą liczbę klinicystów już we wczesnym okresie choroby, kiedy prawdopodobieństwo wyleczenia jest większe, szybciej osiągalne, obdarzone mniejszym ryzykiem powikłań związanych z procedurą, a tym samym mniej kosztowne.
koniec
Luiza Pasierowska
źródło: http://www.przychodnia.pl