Witamy serdecznie w serwisie

Witamy w serwisie
ALEXA

Chłoniaki
www.leukemia.prv.pl
0609 022 286
jjanos@poczta.onet.pl

Witamy w dziale artykuły.
Zamieszczamy tutaj publikacje na tematy hematologiczne i onkologiczne

Nowotwory układu chłonnego dzieli się na dwie grupy, pierwszą stanowi ziarnica złośliwa, czyli choroba Hodgkina. Druga grupa to nieziarnicze chłoniaki złośliwe. Niestety nie istnieje jednolita, spójna klasyfikacja tych chorób, w poniższym artykule będę się opierał na Klasyfikacji Kilońskiej (1974).
Istotą choroby jest patologia limfocytów (komórek układu chłonnego), które dzielą się i wzrastają bez zachowania jakiegokolwiek porządku. Choroba może występować w jednym lub wielu węzłach chłonnych, a nawet w innych narządach, takich jak wątroba, szpik kostny i śledziona.

Jak się to objawia?
Najczęstszym objawem jest niebolesne powiększenie węzłów chłonnych w okolicach szyi, pach i pachwin. Ponadto pojawiać może się: nie wyjaśniona gorączka, nocne poty, stałe uczucie zmęczenia, utrata masy ciała, świąd lub miejscowe zaczerwienienie skóry. Wystąpienie powyższych objawów nie jest jednoznaczne z chorobą, ale nie powinny być one lekceważone. Tylko lekarz jest w stanie ocenić czym są spowodowane, ważne więc jest by w razie ich stwierdzenia udać się do lekarza. Szczególnie istotne jest by nie czekać aż pojawi się ból – chłoniaki bardzo często przebiegają bezbólowo.

ROZPOZNANIE
Postępowanie diagnostyczne, zaczyna się od zebrania wywiadu i dokładnego zbadania chorego, ze szczególnym uwzględnieniem węzłów szyjnych, pachowych i pachwinowych. Zwykle wykonuje się badanie krwi oraz inne badania dodatkowe:
- rentgen klatki piersiowej
- tomografię komputerową (TK)
- rezonans magnetyczny (MRI)
- limfografię (badanie rentgenowskie po podaniu kontrastu do naczyń limfatycznych)

Rozstrzygające jest badanie histopatologiczne – węzły pachowe, karkowe lub szyjne pobiera się do badania histopatologicznego sposobem chirurgicznym. Polega to na wycięciu węzła i przekrojeniu go na pół oraz wykonaniu cytologicznych preparatów odciskowych. Bada się również węzeł po utrwaleniu, wykonując preparaty histopatologiczne, które ocenia patomorfolog pod mikroskopem.

RODZAJE CHŁONIAKÓW NIEZIARNICZYCH
Według Klasyfikacji Kilońskiej chłoniaki nieziarnicze dzieli się na:

Chłoniaki o mniejszej złośliwości

A. Chłoniak złośliwy limfocytowy (25%)
1. B – komórkowe
2. T – komórkowe
B. Chłoniak złośliwy limfoplazmocytowy (15%)
1. limfoplazmocytowy
2. limfoplazmocytoidowy
3. polimorficzny
4. plazmocytowy
C. Chłoniak złośliwy centrocytowy (8%)
D. Chłoniak złośliwy centroblastyczno – centrocytowy (20%)
1. Guzkowy
2. Rozlany
3. Guzkowy i rozlany
4. Z włóknieniem lub bez

Chłoniaki o większej złośliwości

E. Chłoniak złośliwy centroblastyczny (1%)
F. Chłoniak złośliwy limfoblastyczny (15%)
1. B – komórkowy typ Burkitta i inne
2. T – komórkowy
G. Chłoniak złośliwy immunoblastyczny (15%)
1. B – komórkowy
2. T – komórkowy

ZAAWANSOWANIE CHOROBY
U chorych, u których rozpoznano chłoniaka złośliwego, konieczne jest określenie stopnia zaawansowania choroby. Po uwagę bierze się liczbę i umiejscowienie zajętych węzłów chłonnych, czy zajęte węzły są po jednej czy obu stronach przepony oraz czy choroba szerzy się także w narządach wewnętrznych. Konieczne może być powtórzenie niektórych badań, w tym wykonanie biopsji. Jest to niezbędne dla ustalenia leczenia. Wyróżnia się następujące stadia kliniczne:

Stadium I
(zajęta jedna grupa węzłów)
Stadium II
(zajete 2 lub więcej grup węzłów po jednej stronie przepony)
Stadium III
(zajęte węzły po obu stronach przepony)
Stadium IV
(zajęte węzły oraz szpik i narządy wewnętrzne)

LECZENIE
Schemat leczenie ustalany jest indywidualnie i zależy od typu histologicznego, stopnia klinicznego oraz indywidualnych czynników.

Chłoniaki o małej złośliwości
Bardzo ważna jest profilaktyka zakażeń, gdyż układ odpornościowy jest osłabiony. Szybka progresja zmian jest wskazaniem do leczenia przeciwnowotworowego. W stadiach klinicznych I i II stosuje się radioterapię, a w innych chemioterapię COP, czyli cyklofosfamidem, prednisonem i winkrystyną. W razie niepowodzenia stosuje się CHOP – tak jak COP i dodatkowo adriamycyna.

Chłoniaki o większej złośliwości
Leczenie najczęściej jest skojarzone, zaczyna się od chemioterapii (zwykle CHOP) i później włącza się radioterapię. W razie nieskuteczności stosuje się inne programy wielolekowe (np. MACOP-B, ProMACE-CytaBOM). Według statystyk wszyskie te programy dają podobną remisję (cofnięcie objawów) w 50% oraz długoletnie przeżycie w 30%. W razie nawrotów próbuje się stosować autoprzeszczepy szpiku po wcześniejszej radio i chemioterapii. Bardzo dobre wyniki uzyskuje się stosując immunoterapię PBSCT, która polega na przeszczepie komórek izolowanych z krwi obwodowej, w szczególności stosuje się komórki CD 34+. Konieczne może być też leczenie chirurgiczne w celu usunięcia guza i okolicznych węzłów chłonnych.

Oczywiście, jak prawie każde leczenie, wyżej wymienione metody niosą za sobą pewne ryzyko związane z objawami ubocznymi takiej czy innej terapii, więcej znajdziesz w artykule Ogólne zasady leczenia nowotworów.

Autor: Marek M. Macyszyn
Recenzent: dr n. med. Grażyna Bierzyńska specjalista patomorfolog
Wprowadzony do archiwum: 2001-11-12
4878

NIEZIARNICZE CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE

1. DEFINICJA I EPIDEMIOLOGIA

Nieziarnicze chłoniaki złośliwe (NChZ) to grupa układowych chorób nowotworowych charakteryzująca się klonalnym rozrostem komórek limfoidalnych odpowiadających różnym stadiom zróżnicowania prawidłowych limfocytów B, T lub komórek NK.

Częstość występowania NChZ jest zmienna zależnie od różnych stref geograficznych i wynosi odpowiednio 2-18 przypadków na 100 000 mężczyzn i 1-11 przypadków na 100 000 kobiet. Większość to rozrosty linii B (86%). Znacznie rzadziej występują chłoniaki T-komórkowe (12%) oraz nowotwory wywodzące się z komórek NK (2%). Częstość zachorowań na NHL stale rośnie i wynosi 3-4% w skali roku. Spośród dwóch szczytów zachorowań na NChZ u ludzi dorosłych, pierwszy przypada na drugą i trzecią dekadę, a drugi na szóstą i siódmą dekadę życia.

2. OBJAWY KLINICZNE

2.1. Objawy zależne od lokalizacji określonej masy komórek chłoniakowych

Większość chorych na NChZ zgłasza się do lekarza z powodu powiększenia węzłów chłonnych. Węzły chłonne w przebiegu NChZ powiększają się zazwyczaj powoli, przekraczają średnicę 2 cm, są niebolesne, skóra nad nimi jest niezmieniona, a w bezpośredniej okolicy głównej masy węzłowej napotyka się także na mniejsze skupienia lub na pojedyncze i mniej powiększone węzły chłonne. Duża masa powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia może spowodować wystąpienie zespołu żyły głównej górnej i pojawienie się płynu w jamie opłucnej. Wysięk w opłucnej oraz zajęcie płuc mogą być także następstwem nacieku chłoniakowego. W przebiegu NChZ może wystąpić zajęcie węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej. Z okolic tych, nacieki mogą wnikać do kanału kręgowego powodując ucisk rdzenia i korzeni nerwowych. Objawy neurologiczne pochodzenia obwodowego mogą być także spowodowane naciekami i złamaniami patologicznymi w obrębie kręgów kręgosłupowych.

Pozostałe objawy zależą od zajęcia procesem chorobowym innych niż obwodowe węzły chłonne narządów limfatycznych i pozalimfatycznych. Najczęściej dotyczy ona śledziony i wątroby, zwłaszcza u chorych ze zmianami w węzłach chłonnych jamy brzusznej. Znaczne, a zwłaszcza szybkie powiększanie się rozmiarów wątroby i śledziony może spowodować silne bóle brzucha. Długo utrzymująca się splenomegalia może prowadzić do niedokrwistości (często o podłożu hemolitycznym), małopłytkowosci i leukopenii. Nacieczenie wątroby komórkami chłoniakowymi może spowodować żółtaczkę, bądź to wskutek ucisku na wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe lub też w następstwie uszkodzenia miąższu.

NChZ często naciekają szpik kostny, a ich komórki mogą stanowić znaczny odsetek komórek krążących we krwi obwodowej (tzw obraz białaczkowy chłoniaka). Obraz białaczkowy od początku trwania choroby jest typowy dla ostrej białaczki/chłoniaka limfoblastycznego oraz dla przewlekłej białaczki limfatycznej/chłoniaka limfocytarnego. Zajęcie szpiku kostnego objawia się niedokrwistością, małopłytkowością i zwiększoną leukocytozą (rzadziej leukopenią). Należy przy tym podkreślić, że niedokrwistość towarzysząca chłoniakom nie zawsze świadczy o zajęciu procesem chorobowym szpiku. Może być ona także spowodowana wieloniedoborowym stanem określanym jako niedokrwistość chorób przewlekłych (ACD), niedokrwistością o podłożu hemolitycznym lub sekwestracyjnym w przebiegu znacznego powiększenia śledziony, a także wskutek ostrej lub przewlekłej utraty krwi w przypadku lokalizacji chłoniaka w obrębie przewodu pokarmowego i/lub towarzyszącej skazy krwotocznej małopłytkowej.

NChZ często rozwijają się w pierścieniu gardłowym Waldeyera (jama nosowo-gardłowa, podstawa języka, okolice ślinianek) i w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego, zazwyczaj w żołądku i w jelicie cienkim. Często obserwuje się współistnienie zmian nowotworowych w obu tych okolicach. Chłoniaki rozwijające się w przewodzie pokarmowym mogą powodować bóle brzucha, krwawienia, objawy niedrożności, zespoły złego wchłaniania. Znaczne powiększenie węzłów chłonnych jamy brzusznej może powodować także ucisk na żyłę główną dolną wywołując wodobrzusze lub obrzęk kończyn dolnych.

W ośrodkowym układzie nerwowym, często dochodzi do nacieków oponowych (głównie w przebiegu ostrych białaczek/chłoniaków limfoblastycznych) lub litych nacieków mózgowych z następowymi objawami ogniskowymi (głównie w przebiegu chłoniaków o dużym stopniu złośliwości u osób z upośledzoną odpornością).

Do innych narządów, w których dość często dochodzi do nacieków chłoniakowych należą skóra, zwłaszcza w przebiegu nieziarniczych chłoniaków T-komórkowych oraz rzadziej serce wraz z osierdziem, nerki i nadnercza, narządy rozrodcze, oko i okolica oczodołowa, ślinianki, gruczoły piersiowe, tarczyca i inne.

2.2. Objawy ogólne choroby i powikłania infekcyjne

Część chorych z NChZ zgłasza się z powodu objawów ogólnych, tj stanów gorączkowych, potów nocnych i chudnięcia. Częściej objawy te występują u chorych na chłoniaki o dużym stopniu złośliwości. Obecność objawów ogólnych świadczy o aktywności procesu nowotworowego, dlatego występują one zwykle na początku choroby, w okresie progresji klinicznej NChZ lub w okresie znacznego zaawansowania choroby nie poddającej się leczeniu.

Ze względu na dużą wartość prognostyczną objawów ogólnych świadczących o aktywności procesu chorobowego, istotne jest wyłączenie innych przyczyn tych objawów niż choroba nowotworowa. Jest to szczególnie trudny problem diagnostyczny w przypadku chłoniaków, gdyż większość chorych ma zaburzoną funkcję układu odpornościowego w zakresie odpowiedzi humoralnej i komórkowej od początku trwania choroby, nasiloną dodatkowo leczeniem immunosupresyjnym (cytostatyki, radioterapia). Stany upośledzonej odporności predysponują ich do nietypowo przebiegających infekcji wirusowych, grzybiczych, pasożytniczych i bakteryjnych (nierzadko o charakterze oportunistycznym), które nie dając typowych objawów infekcyjnych mogą przebiegać z takimi samymi objawami ogólnymi jakie występują w przebiegu chłoniaka.

3. ROZPOZNANIE

Rozpoznanie NHL opiera się wyłącznie na badaniu histopatologicznym, do którego należy pobrać cały węzeł chłonny lub fragment zajętego narządu. Oprócz badania cytologicznego i histopatologicznego, w każdym przypadku należy wykonać badania immunohistochemiczne z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalych skrawków materiału bioptycznego lub zawiesiny komórek uzyskanych z tego materiału badanych za pomocą cytometrii przepływowej. Badania z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych pozwalają na ocenę przynależności liniowej danego klonu chłoniakowego, tj B-komórkowego (markey pan-B: CD20, CD22), T-komórkowego (markery pan-T: CD2, CD3, CD7) lub należącego do komórek NK (CD 7, CD16, CD56) oraz na bardziej szczegółową ocenę w zakresie lini B- (CD5, CD10, CD19, CD23) i T-komórkowej (CD4, CD8).

Rozpoznanie histopatologiczne powinno uwzględniać jednostki chorobowe ujęte w klasyfikacji REAL (1994 r.) lub WHO (1999 r.). Wyróżnia się wśród nich NChZ pochodzące:

Z komórek B Z komórek T i komórek NK

Rozrosty z komórek prekursorowych

Ostra białaczka/chłoniak limfoblastyczny linii B Ostra białaczka/chłoniak limfoblastyczny linii T

Rozrosty z komórek dojrzałych (obwodowych)
Przewlekła białaczka limfatyczna/chłoniak limfocytarny B- i T-komórkowy
Białaczka prolimfocytowa B- i T-komórkowa
Białaczka włochatokomórkowa Białaczka z limfocytów ziarnistych linii T
Chłoniak limfoplazmocytowy Białaczka z komórek NK
Plazmocytoma/szpiczak mnogi Chłoniak/białaczka T-komórkowa dorosłych (ATLL)
Chłoniak grudkowy Chłoniak anaplastyczny T-komórkowy
Węzłowy chłoniak strefy brzeżnej Chłoniak angioimmunoblastyczny
Pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej MALT Chłoniak z obwodowych komórekT bliżej nieokreślony
Chłoniak strefy brzeżnej śledziony Ziarniniak grzybiasty/zespół Sezary’ego
Chłoniak z komórek płaszcza Chłoniak T-komórkowy tkanki podskórnej
Chłoniak rozlany olbrzymiokomórkowy Chłoniak T/NK-komórkowy nosowy
Chłoniak Burkitt’a Enteropatyczny chłoniak T-komórkowy
Chłoniak T-komórkowy gd wątrobowo-śledzionowy

4. OCENA ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO I CZYNNIKÓW ROKOWNICZYCH NChZ

Badania laboratoryjne i obrazowe wykonywane w chwili rozpoznania NChZ mają na celu ustalenie stopnia zaawansowania choroby i rokowania. W każdym przypadku należy wykonać morfologię krwi obwodowej, trepanobiopsję szpiku, rtg lub CT klatki piersiowej oraz USG lub CT brzucha, badania biochemiczne oceniające czynność wątroby i nerek, LDH i proteinogram.

Synteza badań diagnostycznych powinna uwzględnić w każdym przypadku ocenę stopnia zaawansowania klinicznego NChZ wg klasyfikacji Ann Arbor i pozostałych czynników rokowniczych.

Stopień zaawansowania klinicznego NChZ wg skali Ann Arbor przedstawia się następująco:

I/IE
Zajęcie jednej grupy węzłów lub narządu chłonnego (I), lub jednego narządu pozalimfatycznego (IE)

II/IIE
Zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów lub narządów chłonnych po jednej stronie przepony (II), ewentualnie z dodatkowym zajęciem jednego narządu pozalimfatycznego po tej samej stronie przepony (IIE)

III/IIIE
Zajęcie grup węzłów lub narządów chłonnych po obu stronach przepony (III), czemu może towarzyszyć zajęcie jednego narządu pozalimfatycznego (IIIE)

IV
Rozsiane zajęcie kilku narządów pozalimfatycznych, z lub bez zajęcia węzłów i narządów chłonnych

A: oznacza brak objawów ogólnych

B: oznacza obecność co najmniej jednego z trzech objawów ogólnych

Określenie pozostałych czynników rokowniczych, wchodzących w zakres tzw Międzynarodowego Indeksu Prognostycznego (MIP) pozwala na wyodrębienie grup chorych o różnym przebiegu klinicznym choroby.

Międzynarodowy Indeks Prognostyczny (MIP) dla NChZ:

Czynnik rokowniczy Parametr różnicujący

Wiek: £ 60 lat versus > 60 lat

Stan ogólny chorego: < 2 versus ³ 2 (wg skali ECOG)

Stan zaawansowania choroby: I/II versus III/IV (wg Ann Arbor)

Liczba pozawęzłowych miejsc choroby: £ 1 versus > 1

Stężenie LDH w surowicy: £ normy versus > normy

Grupy ryzyka Liczba obciążających czynników rokowniczych z podanych wyżej Małego £ 1

Pośrednio-małego 2

Pośrednio-dużego 3

Dużego ³ 4

niskie ryzyko wg MIP oznacza obecność 0-2 czynników obciążających

wysokie ryzyko wg MIP oznacza obecność 3-5 czynników obciążających

Ocena stanu ogólnego chorego wg Eastern Cooperative Study Group (ECOG):

Stopień Nasilenie objawów

0 Brak objawów chorobowych

1 Objawy chorobowe nie ograniczające normalnej aktywności chorego

2 Objawy chorobowe ograniczające normalną aktywność chorego w stopniu nie przekraczającym 50%

3 Objawy chorobowe ograniczające normalną aktywność chorego w stopniu przekraczającym 50%

4 Objawy chorobowe powodują całkowite uzależnienie chorego od pomocy innych osób

5. LECZENIE NChZ

Wybór metody leczenia zależy od podtypu histopatologicznego NChZ oraz od występowania określonych czynników rokowniczych na początku choroby. Schemat postępowania leczniczego w NChZ stosowany w Klinice Hematologii Akademii Medycznej w Łodzi przedstawia się następująco:

5.1. NChZ o małym stopniu zośliwości, w tym

- B-komórkowe: limfocytarne, limfoplazmocytowe, z komórek brzeżnych (węzłowe, pozawęzłowe MALT i śledzionowy), grudkowe (typ I i II)

- T-komórkowe: limfocytarne, ziarniniak grzybiasty/zespół Sezary’ego, białaczka z limfocytów ziarnistych (T-komórkowa i z komórek NK)

- I wg Ann Arbor lub II-IV wg Ann Arbor nie zakwalifikowani do badania PLRG_1: chemioterapia, radioterapia, leczenie chiurgiczne lub „watch and wait” zależnie od sytuacji klinicznej

- II-IV wg AnnArbor: kwalifikacja do badania Polish Lymphoma Research Group (PLRG_1):

„Ocena skuteczności kladrybiny (2-CdA) stosowanej oddzielnie lub w połączeniu z cyklofosfamidem w porównaniu z programem COP u nieleczonych chorych na nieziarnicze chłoniaki o małym stopniu złośliwości”

Kryteria włączenia leczenia I linii:

- progresywna postać chłoniaka (wzrost parametrów o 25% w ciągu 3 m-cy)

- objawowa postać chłoniaka (objawy uciskowe z powodu limfadenopatii, hipersplenizm, niedokrwistość i/lub małopłytkowość z wyparcia prawidłowego utkania szpikowego i/lub powikłań autoimmunohemolitycznych)

- objawy ogólne choroby (utrata ³ 10% masy ciała w okresie 6 miesięcy, gorączka > 38,00C trwająca > 2 tygodni bez uchwytnej przyczyny, poty nocne bez objawów infekcji)

Programy leczenia (zależnie od wyniku randomizacji):

- I grupa (program CdA): 2-CdA 0.12 mg/kg/dobę w 2-godz wlewie kroplowym i.v. 1-5 dnia. Cykle powtarzać co 28 dni.

- II grupa (program CCdA): 2-CdA 0.12 mg/kg/dobę 2-godz wlewie kroplowym i.v. 1-5 dnia + cyklofosfamid 800 mg/m2 i.v. 1-go dnia. Cykle powtarzać co 28 dni.

- III grupa (program COP): cyklofosfamid 800 mg/m2 i.v. 1-go dnia, Vinkrystyna 1.4 mg/m2 i.v. (nie więcej niż 2 mg/dobę) 1-go dnia, Enkorton 45 mg/m2/dobę p.o. 1-4 dnia. Cykle powtarzać co 21 dni.

Ocenę skuteczności leczenia I linii należy przeprowadzić po 3 cyklach. W przypadku uzyskania CR, Cru lub PR po pierwszych 3 cyklach leczenia I linii, należy kontynuować leczenie wg tego samego schematu do 6 pełnych cykli. Po zakończeniu leczenia I linii, zaleca się dalszą obserwację chorego bez leczenia. Jeśli chorzy spełniają kryteria ponownego włączenia leczenia (patrz wyżej) po upływie 12 m-cy od zakończenia leczenia I linii, włączamy leczenie wg programu I linii. Jeśli chorzy spełniają kryteria do ponownego włączenia leczenia przed upływem 12 miesięcy od zakończenia leczenia I linii, zaleca się rozpoczęcie leczenia II linii wg programu CHOP powtarzanych co 21 dni.

W przypadku braku poprawy, tj po spełnieniu kryteriów choroby stabilnej lub progresji po pierwszych 3 cyklach leczenia I linii zaleca się zamianę leczenia na leczenie II linii wg programu CHOP. Jeśli po 3 cyklach obserwuje się poprawę, tj CR, Cru lub PR to należy stosować leki wg programu CHOP do 6 cykli. Jeśli progresja lub brak poprawy po 3 cyklach CHOP, dalsze leczenie indywidualizowane.

5.2. NChZ o dużym stopniu zośliwości, w tym (z wyjątkiem chłoniaków limfoblastycznych i chłoniaka Burkitt’a):

- B-komórkowe: olbrzymiokomórkowe rozlane, chłoniaki grudkowe (typ III), chłoniak z komórek płaszcza

- T-komórkowe: obwodowe chłoniaki T-komórkowe, chłoniak angioimmunoblastyczny (AILD), chłoniak anaplastyczny T-komórkowy

Ann Arbor leczenie

I CHOP x 4-6 + RT

II-IV niskie ryzyko wg MIP CHOP x 6-8 + RT

II-IV wysokie ryzyko wg MIP CHOP x 6-8 + RT + auto-BMT

Chłoniaki limfoblastyczne leczymy intensywną chemioterapią wielolekową jak w ostrych białaczkach limfoblastycznych wg protokołu grupy PALG. W przypadkach wysokiego ryzyka auto-BMT w CR1 lub allo-BMT (jeżeli dostępny dawca).

Chłoniaki Burkitt’a leczymy intensywną chemioterapią wielolekową jak w ostrych białaczkach limfoblastycznych typ L3 wg FAB, tj wg protokołu BNHL-86. W przypadkach wysokiego ryzyka auto-BMT w CR1 lub allo-BMT (jeżeli dostępny dawca).

6. Wskazania do wysokodawkowanej chemioterapii wspomaganej przeszczepieniem autologicznych komórek krwiotwórczych (auto-BMT) w NChZ o dużym stopniu złośliwości:

- chorzy w I remisji wysokiego ryzyka wg MIP

- częściowa odpowiedź na leczenie I linii

- pierwotna oporność na leczenie I linii

- chemowrażliwy nawrót choroby (1 lub następny)

7. Kryteria odpowiedzi na leczenie ustala się wg International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin’s Lymphomas

7.1 Potwierdzona całkowita remisja (CR):

- całkowite ustąpienie wszystkich objawów klinicznych i radiologicznych choroby stwierdzanych przed rozpoczęciem leczenia i normalizacja parametrów biochemicznych (LDH).

- wielkość węzłów chłonnych w najdłuższym wymiarze nie powinna przekraczać 1.5 cm dla węzłów, które przed leczeniem miały wymiar większy niż 1.5 cm. Węzły które przed leczeniem miały wymiar 1.1 – 1.5 cm, po leczeniu nie powinny przekraczać rozmiarów 1 cm.

- śledziona bez zmian ogniskowych i prawidłowych wymiarach w badaniu USG lub CT jamy brzusznej.

- jeśli było zajęcie szpiku kostnego przed leczeniem, to w histologicznej ocenie powtarzanej w kolejnych badaniach powinny one ustąpić. Nie przewiduje się rutynowej oceny immunofenotypowej, molekularnej ani cytogenetycznej.

7.2 Niepotwierdzona całkowita remisja (CRu) jest wówczas gdy spełnione są kryteria podane w punkcie 1, ale występuje przynajmniej jeden z niżej wymienionych objawów:

- węzły chłonne przekraczają wymiar 1.5 cm, lecz ich regresja jest większa niż 75% w porównaniu z wymiarami sprzed leczenia.

- niepewna ocena histopatologiczna szpiku kostnego, tj obecność zwiększonego odsetka komórek limfoidalnych lub występowanie ich agregatów bez cytologicznej lub architektonicznej atypii.

7.3. Częściowa remisja (PR):

- zmniejszenie rozmiarów powiększonych węzłów chłonnych lub ich pakietów w stopniu > 50%.

- brak zwiększenia wymiarów pozostałych węzłów

- regresja wymiarów powiększonej wątroby i śledziony o > 50%

- brak zmian w innych narządach

- brak nowych zmian chorobowych

- PR nie uwzględnia zmian w szpiku kostnym

7.4. Choroba stabilna oznacza mniejszą regresję niż w PR, ale brak progresji

7.5. Progresja dotyczy chorych z PR lub chorobą stabilną, u których stwierdzono:

- powiększenie węzłów chłonnych wcześniej zajętych w stopniu > 25%

- pojawienie się nowych zmian w trakcie lub po zakończeniu leczenia

7.6. Nawrót dotyczy chorych z CR i CRu, u których pojawiły się nowe zmiany lub stwierdzono zwiększenie rozmiarów narządów wcześniej zajętych w stopniu > 25%.

8. Cykle chemioterapii stosowane w leczeniu NChZ

2-CdA: 2-CdA 0.12 mg/kg/dobę w 2-godz wlewie kroplowym i.v. 1-5 dnia. Cykle powtarzać co 28 dni.

CCdA: 2-CdA 0.12 mg/kg/dobę 2-godz wlewie kroplowym i.v. 1-5 dnia + cyklofosfamid 800 mg/m2 i.v. 1-go dnia. Cykle powtarzać co 28 dni.

COP: cyklofosfamid 800 mg/m2 i.v. 1-go dnia, Vinkrystyna 1.4 mg/m2 i.v. (nie więcej niż 2 mg/dobę) 1-go dnia, Enkorton 45 mg/m2/dobę p.o. 1-4 dnia. Cykle powtarzać co 21 dni.

CHOP: cyklofosfamid 800 mg/m2 i.v. 1-go dnia, Vinkrystyna 1.4 mg/m2 i.v. (nie więcej niż 2 mg/dobę) 1-go dnia, Doksorubicyna 50 mg/ m2 i.v. 1-go dnia, Enkorton 45 mg/m2/dobę p.o. 1-4 dnia. Cykle powtarzać co 21 dni.

DHAP (cykle powtarzane co 4 tygodnie, nawodnienie w dniach 0-2 włącznie):

Cis-platyna 100 mg/m2 24-godz wlew i.v. dnia 1

Ara-C 2000 mg/m2 3-godz wlew i.v. 2 x dz dnia 2

Dexamethazon 40 mg p.o. dnia 1-4

dexa-BEAM (cykle powtarzane co 4 tygodnie jeśli trzeba):

Dexamethazon 24 mg p.o. dnia 1-10

Carmustyna (BCNU) 60 mg/m2 1-godz wlew i.v. dnia 2 (ciemny zestaw przetoczeń)

Melphalan (Alkeran) 20 mg/m2 30-min wlew i.v. dnia 3

Etopozyd 75 mg/m2 1-godz wlew i.v. dnia 4-7

Ara-C 100 mg/m2 1-godz wlew i.v. 2 x dz dnia 4-7

W przypadku planowanych cytaferez po cyklu dexa-BEAM należy włączyć choremu od 8 dnia cyklu G-CSF w dawce 10 μg/kg s.c przez 5-10 dni i/lub przez cały okres trwania aferez. Odstawić G-CSF w przypadku WBC > 30 000/mm3.

EPOCH: etopozyd 50 mg/m2 i.v. wlew ciągły dz. 1-4, winkrystyna 0.4 mg/m2 i.v. wlew ciągły dz. 1-4, doksorubicyna 10 mg/m2 i.v. wlew ciągły dz. 1-4, cyklofosfamid 750 mg/m2 i.v. dz. 5, co 21 dni

ESHAP: etopozyd 40 mg/m2 i.v. dz. 1-4, metyloprednisolon 500 mg dz. 1-4, cisplatyna 100 mg/m2 i.v. wlew ciągły dz. 1-4, arabinozyd cytozyny 2000 mg/m2 i.v. dz. 5, co 21 dni

CHL ± P: chlorambucil ± prednison. CHL 6 mg/m2 p.o. dz. 1-14 ± P 40 mg/m2 p.o. dz. 1-14, 14 dni przerwy.

Rituximab: 375 mg/m2 i.v. dz. 1, 8, 15, 22

MEVA3D: doksorubicin 40 mg/m2 i.v. dz. 1, cyklofosfamid 600 mg/m2 i.v. dz. 1, 200 mg/m2 i.v. dz. 2-4, deksametazon 40 mg i.v. dz. 1-4, metotreksat 25 mg/m2 i.v. dz. 6, 12.5 mg/m2 i.v. dz. 7 (od II kursu – i.th.), co 21 dni

CODOX-M: cyklofosfamid 800 mg/m2 i.v. dz. 1, 200 mg/m2 i.v., dz. 2-5, doksorubicin 40 mg/m2 i.v. dz. 1, winkrystyna 2 mg i.v. dz. 1 i 8, arabinozyd cytozyny 70 mg i.th. dz. 1 i 3, metotreksat 6720 mg/m2 i.v. / 24 godz. dz. 10, calcium folinate wg poziomu metotreksatu w sur., co 6 godz. od 36 godz. po rozpoczęciu metotreksatu, ~2 dni, G-CSF 5 μg/kg s.c. od dn. 13 do następnego kursu (t.j. kiedy liczba granulocytów ≥ 1.0 G/l, plt > 75 G/l.

IVAC: ifosfamid 1500 mg/m2 i.v. dz. 1-5, mesna 360 mg/m2 i.v. zn ifosfamidem, potem 7 dawek co 3 godz. / dz., etopozyd 60 mg/m2 i.v. dz. 1-5, arabinozyd cytozyny 2000 mg/m2/3 godz. i.v. co 12 godz. dz. 1-2 (x 4), metotreksat 12 mg i.th. dz. 5, calcium folinate 15 mg p.o. 24 godz. po metotreksacie i.th., G-CSF 5 μg/kg s.c. od dn. 7 do następnego kursu (t.j. kiedy liczba granulocytów ≥ 1.0 G/l.

źródło:http://www.hematologia.lodz.pl/index.php?kategoria=11&artykul=8&strona=1

Słowa kluczowe: nowotwory, ginekologia ,chirurgia, dermatologia, neurologia ,interna, urologia
Dziedzina: onkologia