Witamy w
serwisie
ALEXA
Ziarnica złośliwa
www.leukemia.prv.pl
0609 022 286
jjanos@poczta.onet.pl
Witamy w
dziale artykuły.
Zamieszczamy tutaj publikacje na tematy hematologiczne i onkologiczne
.
Definicja i etiopatogeneza
Ziarnica złośliwa (ZZ) jest układową chorobą
nowotworową układu chłonnego, charakteryzyjącą się obecnością komórek
Reed – Sternberga (R-S) i/lub Hodgkina (H). Choroba przebiega z zajęciem węzłów
chłonnych i niekiedy innych narządów. ZZ występuje z częstością 2-3
zachorowań na 100 000 mieszkańców rocznie, nieco częściej u mężczyzn niż
u kobiet. U osób dorosłych obserwuje się bimodalny rozkład zachorowalności,
pierwszy szczyt zachorowań występuje w wieku 15-35 lat, a drugi po 50 r.ż.
Etiologia choroby pozostaje dotychczas niewyjaśniona.
Wyniki badań epidemiologicznych, wirusologicznych i immunologicznych wskazują
na istnienie zależności między infekcją wirusem Epsteina-Barr a
zachorowaniem na ZZ. Jako inne potencjalne czynniki infekcyjne biorące udział
w powstawaniu tego nowotworu wymienia się wirusy HTLV-I, HTLV-II, CMV, ludzki
wirus opryszczki –6 (HHV-6). Częstsze występowanie ZZ u krewnych osób już
chorująch na ten nowotwór wskazuje na udział czynnika genetycznego w
patogenezie tej choroby.
Pochodzenie komórek R-S i H, przez wiele lat budzące
kontrowersje, zostało ostatecznie wyjaśnione przy pomocy technik biologii
molekularnej. Wykazano obecność klonalnej rearanżacji genów
immunoglobulinowych w komórkach R-S i H , która ostatecznie dowodzi ich
pochodzenia z limfocytów linii B.
2.
Objawy kliniczne i lokalizacja
choroby
A.
Limfadenopatia
Najczęstszą przyczyną zgłaszania się chorych z
ZZ do lekarza jest powiększenie węzłów chłonnych. Najczęściej dotyczy ono
węzłów szyjnych i nadobojczykowych. Powiększone węzły są twarde,
niebolesne, początkowo przesuwalne względem podłoża, a w miarę naciekania
torebki węzła stają się zbite w pakiety i nieprzesuwalne. W około 10 %
przypadków limfadenopatia dotyczy wyłącznie śródpiersia, a w 5% tylko węzłów
chłonnych brzusznych.
B.
Splenomegalia
Zajęcie śledziony jest częstym zjawiskiem w
przebiegu ZZ, jednak pierwotna lokalizacja ZZ w śledzionie jest bardzo rzadka.
C.
Objawy ogólne
Do objawów ogólnych (tzw. objawy B) zalicza się:
-
gorączkę
³ 38°C,
ciągłą lub o torze falistym
-
utratę
masy ciała ³ 10 % w ciągu ostatnich 6 miesięcy
-
poty
nocne
Świąd
skóry nie jest zaliczany do objawów ogólnych, chociaż jest bardzo
charakterystycznym objawem aktywnej klinicznie ZZ.
D.
Lokalizacja narządowa
W
przebiegu ZZ może dochodzić do zajęcia narządów pozalimfatycznych, choć
nie jest to zjawisko częste. Najczęściej dotyczy ono płuc, wątroby, szpiku
kostnego, żołądka, jelit, trzustki, rzadko ośrodkowego układu nerwowego.
3.
Rozpoznanie
Do rozpoznania ZZ niezbędne jest histopatologiczna
ocena preparatu z biopsji chirurgicznej węzła chłonnego lub innego zajętego
narządu. Obecność w preparacie komórek R-S i/lub H o charakterystycznym
immunofenotypie decyduje o rozpoznaniu. Szczegółowa ocena histopatologiczna i
immunofenotypowa (CD15, CD30, CD45) pozwala także ustalić podtyp
histopatologiczny ZZ.
4.
Klasyfikacja histopatologiczna ZZ
Klasyczny podział Lukesa i Butlera wprowadzony w
1966 r. jest z niewielkimi modyfikacjami stosowany do dzisiaj. Obecnie obowiązujące
klasyfikacje chorób rozrostowych układu chłonnego REAL (1994 r.) lub WHO
(1999 r. ) wyróżniają oprócz czterech klasycznej postaci ZZ (LR,
lymphocyte-rich - typ bogatolimfocytarny, NS, nodular sclerosis - stwardnienie
guzkowe, MC, mixed cellularity - typ mieszanokomórkowy, LD, lymphocyte
depletion - typ ubogolimfocytarny) typ nieklasycznej ZZ z przewagą limfocytów
(NCLP, non-classical lymphocyte predominance), która swoim przebiegiem
klinicznym, rokowaniem i podejściem terapeutycznym różni się od klasycznych
postaci ziarnicy.
5.
Badania laboratoryjne i obrazowe w chwili rozpoznania ZZ
Badania laboratoryjne i obrazowe wykonywane w chwili
rozpoznania ZZ mają na celu ustalenie stopnia zaawansowania choroby i
rokowania. W każdym przypadku należy wykonać morfologię krwi obwodowej, OB,
trepanobiopsję szpiku, rtg lub CT klatki piersiowej oraz USG lub CT brzucha,
badania biochemiczne oceniające czynność wątroby i nerek, LDH i proteinogram.
6.
Ocena zaawansowania klinicznego i czynników rokowniczych ZZ
Synteza badań diagnostycznych powinna uwzględnić w
każdym przypadku ocenę stopnia zaawansowania klinicznego ZZ wg klasyfikacji
Ann Arbor i pozostałych czynników rokowniczych.
Stopień
zaawansowania klinicznego ZZ wg skali Ann Arbor przedstawia się następująco:
I/IE
Zajęcie
jednej grupy węzłów lub narządu chłonnego (I), lub jednego narządu
pozalimfatycznego (IE)
II/IIE
Zajęcie
dwóch lub więcej grup węzłów lub narządów chłonnych po jednej
stronie przepony (II), ewentualnie z dodatkowym zajęciem jednego narządu
pozalimfatycznego po tej samej stronie przepony (IIE)
III/IIIE
Zajęcie
grup węzłów lub narządów chłonnych po obu stronach przepony (III),
czemu może towarzyszyć zajęcie jednego narządu pozalimfatycznego (IIIE)
IV
Rozsiane
zajęcie kilku narządów pozalimfatycznych, z lub bez zajęcia węzłów
i narządów chłonnych
A:
oznacza brak objawów ogólnych
B:
oznacza obecność co najmniej jednego z trzech objawów ogólnych
Do
najważniejszych niekorzystnych czynników rokowniczych w ZZ należą:
A.
W przypadku I/II stopnia zaawansowania klinicznego ZZ wg Ann Arbor
-
„Bulky
disease”- masa guza w najmniejszym wymiarze > 10 cm lub na zdjęciu klatki
piersiowej szerokość śródpiersia przekracza 1/3 wymiaru poprzecznego klatki
piersiowej
-
Obecność
objawów ogólnych
B.
W przypadku III/V stopnia zaawansowania klinicznego ZZ wg Ann Arbor wyodrębniono
7 czynników rokowniczych tworzących tzw. Międzynarodowy Indeks Prognostyczny
(MIP). Obejmuje on następujące parametry:
-
albuminy<
4 g/dL
-
hemoglobina<10,5
g/dL
-
płeć męska
-
Ann Arbor
IV
-
wiek ³ 45 lat
-
leukocytoza
³
15 G/L
-
limfocytoza
<600/mL lub<8% leukocytów.
Obecność
0-3 spośród w/w parametrów oznacza niskie ryzko przebiegu klinicznego ZZ, a
obecność 4-7 czynników oznacza wysokie ryzyko.
7.
Leczenie ZZ
Wybór metody leczenia zależy od stopnia
zaawansowania ZZ i od występowania określonych czynników rokowniczych na początku
choroby. Schemat postępowania leczniczego w ZZ stosowany w Klinice Hematologii
Akademii Medycznej w Łodzi przedstawia się następująco:
Ann Arbor
„bulky tumor”
leczenie
I/II (A)
-
ABVD x 2 + miejscowa radioterapia
I/II (B)
-
ABVD x 6 + miejscowa radioterapia
I/II (A)
+
j.w.
III/IV niskie ryzyko wg MIP
j.w.
III/IV wysokie ryzyko wg MIP
BEACOPP x 6 + miejscowa radioterapia
Wyjątki:
-
IA z zajęciem
śródpiersia, bez „bulky tumor”, typ NS: radioterapia płaszczowa
-
IA z zajęciem
węzłów chłonnych szyi, typ NCLP (CD30-, CD15-): tylko miejsowa radioterapia
8.
Wskazania do wysokodawkowanej chemioterapii wspomaganej przeszczepieniem
autologicznych komórek krwiotwórczych (auto-BMT) w ZZ:
- każda wznowa wczesna, tj przed upływem 12 miesięcy
od zakończenia leczenia I rzutu
-
wznowy późne
u chorych wysokiego ryzyka wg MIP i/lub z obecnością objawów ogólnych i/lub
‘bulky tumor” (wznowy późne u chorych niskiego ryzyka wg MIP leczymy jak w
I linii)
-
częściowa
odpowiedź na leczenie I rzutu (po zakończeniu chemio- i radioterapii)
-
pierwotna
oporność na leczenie I rzutu
9. Cykle chemioterapii stosowane w leczeniu I linii
ZZ
ABVD:
Adriamycin (doksorubicin)
25 mg/m2 i.v. dnia 1 i 15
Bleomycyna
10 mg/m2 i.v. dnia 1 i 15
Vinblastyna
6 mg/m2 i.v.
dnia 1 i 15
Dacarbazyna (DTIC)
375 mg/m2 i.v. dnia 1 i 15
BEACOPP (cykle powtarzane co 4 tygodnie):
Cyklofosfamid
650 mg/m2 i.v. dnia 1
Doxorubicin
25 mg/m2 i.v. dnia 1
Etopozyd
100 mg/m2 i.v. dnia 1-3
Procarbazyna
100 mg/m2 p.o. dnia 1-7
Prednizon
40 mg/m2 p.o
dnia 1-14
Vinkrystyna
2 mg i.v.
dnia 8
Bleomycyna
10 mg/m2 i.v. dnia 8