Leczenie

Witam gorąco na stronie poświęconej leczeniu ... nie jest to jakiś zbiór konkretnych informacji na ten temat. To raczej sam opis tego czego doświadczyliśmy my i nasze dziecko podczas leczenia które nadal trwa...

Leczenie zaczęło się pod koniec września 2002r...a to kilka naszych fotek.
Jak to wszystko się zaczęło opisałem w dziale o Nas

To moja Ola. Tak wygląda teraz (październik 2004)
Poniżej ,...czasem nie mam siły patrzeć...chociaż tych wspomnień nic nie zabije...

Olka podczas leczenia. Tylko ona nie straciła na początku włosów, stało się to dopiero 
po 9 miesiącach leczenia.
To zdjęcia w zasadzie w chronologicznym porządku ...





Tak ...w tym białym kapelusiku to również Olka.
Tak się wygląda po 9 miesiącach leczenia i 2 tygodniach sterydów.

 






 

No ale miało być o leczeniu

Nasza 4 i pół roczna wówczas Olunia otrzymała diagnozę ALL L1 (bez zmian w OUN -ośrodkowy układ nerwowy) przy niskiej leukocytozie. Zaklasyfikowano nas do kategorii standardowego ryzyka. Trafiliśmy na oddział ze stężeniem hemoglobiny 2,6 ;WBC 3tys. i 6 cioma tysiącami płytek... Wtedy nie wiedzieliśmy co to znaczy... Dla porównania jedynie podam ,że zagrożenie życia i natychmiastowe przetaczanie krwi (masy erytrocytowej) jest niezbędne już od wartości 6. Natomiast dolna granica normy na ilość płytek krwi to 120 tys... więc nie trzeba w przypadku naszego dziecka mówić o szczęściu tylko o cudzie ,że była w stanie funkcjonować przy takich wynikach ...

Pierwszy w kolejności był zabieg wszczepienia "katetera"... Przetaczanie płytek krwi,....z reakcją alergiczną na jednego z dawców. Objawiło się to niesamowitym bólem głowy Oluni, drgawkami. Olunia zaczęła nam się z minuty na minutę trząść ,...mówiła że jej bardzo zimno. Dostała lek odczulający ... i po chwili objawy ustąpiły... Bardzo niepokoiły nas wówczas przetoczenia,...ale były na początku leczenia niezbędne. Podczas przetoczeń zawsze istnieje niebezpieczeństwo otrzymania w spadku przy okazjii np. żółtaczki, jakiegoś herpes wirusa (cytomagali czy jeszcze gorszego świństwa). W większości przypadków nie wynika to ze złego przygotowania preparatów krwi, czy też złego przebadania dawców ... po prostu 1 den na ileś tam tysięcy czy milonów ludzi -będąc chorymi bądź nosicielami nie wytwarza przeciwciał i w związku z tym nie ma możliwości zdiagnozowania nosicielstwa...standardowymi testami...

W międzyczasie zaraz na początku diagnostyki dziecko miało pobierany szpik kostny (można go pobierać z kolca biodra lub z tyłu ...) do określenia typu białaczki i płyn mózgowo-rdzeniowy pobierany z dolnego odcinka przez nakłucie między kręgami kręgosłupa...No i wreszcie po diagnostyce nadszedł pierwszy dzień podania "chemii". Rozpoczęliśmy leczenie zgodnie z protokołem BFM (opartym na leczeniu niemieckim).

To straszny dzień dla każdego rodzica .... dla każdego dziecka, ale prawda jest taka ,że nie ma niczego innego na dzień dzisiejszy ... i gdyby nie ta "chemia" nie mielibyśmy już dziecka.... W pierwszym miesiącu leczenia najważniejsze jest uzyskanie remisjii. Remisja mówiąc po chłopsku to po prostu zabicie chorych komórek w organiźmie dziecka (chorego)...i czekanie na wyprodukowanie przez szpik zdrowych już komórek. Odbywa się to za pomocą podawania kombinacji leków alkilujących -na które bardziej wrażliwe są po prostu "blasty -czyli te chore komórki". Wykorzystuje się tutaj fakt ,że ph blastów jest minimalnie inne niż zdrowych komórek dlatego chemia niszczy je bardziej i szybciej niż te zdrowe... Niestety gdzie drwa rąbia tam i wióry lecą i co jakiś czas kiedy "chemia" działa zbyt mocno -niszczy również i sporo tych zdrowych komórek - dziecko popada wtedy w stan tak zwanej aplazji... Występuje ten stan bardzo często podczas takiego leczenia... Podczas aplazji występuje z reguły neutropenia (brak neutrocytów lub jak kto woli granulocytów) lub/i trombocytów wytwarzanych w szpiku przez megakariocyty (lub jak kto woli płytek krwi)...A mówiąc po "ludzku" po prostu jest ich bardzo mało i dzieko traci swą odporność a w przypadku braku płytek krwi istnieje niebezpieczeństwo krwotoków, wylewów podskórnych krwi itp... Chore dzieci w takim stanie izoluje się ,aby czegoś nie "złapały". Szczególnie w tym stanie są narażone na wszelkiego rodzaju infekcje,...grzybice jamy ustnej ,jelit,przewodu pokarmowego itp. Podaje się wówczas albo neomycynę, pędzluje jamę ustną lub stosuje niemiecki lek lepszy od neomycyny -AMPHOMORONAL. Podczas tego stanu z reguły dziecko otrzymuje tak zwane czynniki wzrostu ...(np.NEUPOGEN firmy Roche). Powoduje on bardzo dynamiczny wzrost produkcji jednej z populacji białych ciałek krwi mianowicie granulocytów (neutrocytów) a tym samym i szybki wzrost odporności. Jeśli wzrost i reakcja na ten lek jest szybka (a pierwsze podania to z reguły reakcja i odpowiedź jest szybka) stany grzybicze i inne infekcje leczą się dużo szybciej...Lek podawany jest z reguły w zastrzykach ,natomiast przy niskich płytkach krwi podaje się go w pompie... Lek podaje się do momentu "nabicia" WBC do ok. 10 tys... i rozpoczyna kolejne cykle leczenia.

Na tym etapie warto powiedzieć ,że jeśli u dziecka uzyskana jest remisja to warto pomyśleć o zaopatrzeniu się w lek o nazwie NEORECORMON lub inny odpowiednik to ERYTROPOETYNA (wspomnieć lekarzowi). Jest to niestety lek bardzo drogi... Może on pomóc  uniknąć kolejnych przetoczeń krwi ... podczas spadków wyników. Lek podaje się co kilka dni (jako zatrzyk) lub iniekcja specjalnym PENEM a przestaje podawać jeśli poziom hemoglobiny osiągnie wartość ok.14. Więcej na temat tego leku zamieszczę w dziale LEKI. Działanie leku polega na takiej stymulacji ,że powoduje lepszą i szybszą produkcję erytrocytów (co z kolei ma związek z podnoszeniem poziomu hemoglobiny we krwi). Pośrednio stymuluje on ,również i układ odpowiedzialny za produkcję płytek krwi ... więc udaje się z reguły uniknąć przetoczeń i samych płytek krwi (płytki są z reguły przetaczane jeśli ich poziom obniży się do ok. 40 tys... przynajmniej tak zaobserwowałem podczas leczenia...Słyszałem również o leku powodującym przyrost i płytek krwi natomiast nigdzie nie spotkałem się z jego stosowaniem .. ten lek to trombopoetyna... Wspomnę również o jeszcze jednym ze znajomych mi leków o których warto wiedzieć ,że w ogóle są. I warto również zapytać swojego lekarza o ten lek... To  Amifostyna lub inna nazwa handlowa to  Ethiol amerykańskiej produkcji. Działanie leku polega na ochronie tych zdrowych komórek podczas podawania chemii. Działa więc ochronnie. Natomiast jeśli przebieg leczenia odbywa się bez komplikacji -leku się nie podaje ... tym bardziej ,że jest bardzo drogi (droższy od neorecormonu). Nie mniej jednak w niektórych przypadkach potrafi uratować życie... Znam jeszcze jeden lek ,który z reguły jest stosowany podczas leczenia dzieci -ma on działanie ochronne na układ krwionośny czyli kardioprotekcyjne .... jeśli dobrze pamiętam to DEXAZOKSAN lub jego polski odpowiednik. Jest dostępny w naszym kraju....

Co może i nagminnie spotyka dzieci podczas chemicznego leczenia....? Otóż normalną rzeczą są podwyższone próby wątrobowe. Ich szczegółowe normy i nazewnictwo sprawdzicie sobie państwo w dziale badania -natomiast tutaj tylko sygnalizuję ... że to rzecz normalna. Jeśli próby wątrobowe są podwyższone z reguły już o ok. 50% to lekarz  zawsze stosuje dodatkowe kroplówki (wypłukiwanie chemii) i zaleci podawanie ziołowego leku Sylimarol (chociaż jak pisze producent -nie zaleca się stosowania u małych dzieci chyba poniżej lat 6 -ponieważ mechanizm działania jest nie do końca poznany lub działający chyba lepiej lek o nazwie HEPATIL)... Próby wątrobowe u dzieci wracają do normy z reguły dosyć szybko max. do ok. 7 -10 dni... czasem w ciągu kilku dni. Po tym czasie leczenie jest kontynuowane.

Tak sobie teraz myślę, ...ponieważ miałem zamiar w tym dziale opisać całą naszą drogę i wszystko to co spotkało moją Olunię ten ból to cierpienie,...to jaka jest i była dzielna....jak dzielnie wyciągała rączkę do kłócia....jak dzielnie kładła się na stoły zabiegowe z uśmieszkiem i "rozkazem" TATUSIU WYJDŹ .... podczas kolejnych punkcji... ale tego nie zrobię... Po prostu te wspomnienia muszą zginąć i marzymy żebyśmy nigdy już nie musieli do tego wracać. Wracając do nich człowiek zadaje sobie ciągły ból... Poza tym nikt nie jest aż tak mocny psychicznie ,...żeby znieść coś takiego.... A dla tych ludzi którym wydaje się ,że mają problemy zapraszam choćby na jeden dzień na dziecięcą hematologię .... człowiek już nigdy nie będzie sobą ...

Poniżej opiszę w skrócie już może bardziej fachowo założenia samego leczenia .... Z tego co wiem to są 2 liczące się szkoły jeśli chodzi o leczenie białaczek i chłonniaków. Były również jeszcze ok. roku temu w USA podejmowane próby leczenia za pomocą przeciwciał ale widocznie bez znaczących efektów skoro zaprzestano tego typu leczenia. Są to : leczenie niemieckie i amerykańskie. W sumie założenia są podobne i wyniki leczenia również, natomiast leczenie amerykańskie opiera się na wyższych dawkach leków... A teraz może trochę bardziej dokładnie na ten temat i już może całkiem fachowo... wypowiedzą się lekarze.

Białaczki - rozpoznawanie i leczenie


Białaczki są chorobami nowotworowymi szpiku, ujawniającymi się zmianami ilościowymi lub jakościowymi krwinek białych we krwi obwodowej. Białaczka została po raz pierwszy opisana jako jednostka chorobowa w 1845 r. przez Virchowa, który zaproponował tę właśnie nazwę. Późniejszy podział na ostre i przewlekłe białaczki miał wskazywać na ich przebieg kliniczny i rokowanie. Mikroskopowa identyfikacja rodzaju komórek krwi umożliwiła podział na postać szpikową i limfoblastyczną. Obecnie przyjętym podziałem nowotworów układu krwiotwórczego jest klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia, która dzieli nowotwory tego układu wg linii komórkowych (z których wywodzą się komórki nowotworowe) i poszczególnych cech morfologicznych, genetycznych i immunofenotypu tych komórek.

Wstęp
W niniejszym artykule omówiono te choroby rozrostowe układu krwiotwórczego, które w nazwie zawierają termin białaczka, z podziałem na ostre i przewlekłe. Nazwą ostre białaczki określa się grupę chorób układu krwiotwórczego, w których dochodzi do proliferacji z jednoczesnym zahamowaniem dojrzewania krwinek białych na wczesnym etapie rozwoju danej linii układu krwiotwórczego, podczas gdy w przewlekłych białaczkach dochodzi do rozrostu nowotworowego prowadzącego do powstania nadmiernej liczby dojrzałych krwinek białych. Ostre białaczki stanowią ok. 50-60 proc. wszystkich zachorowań na białaczki. Pozostałe 25-30 proc. przypada na przewlekłe białaczki limfatyczne, a 15-20 proc. na przewlekłe białaczki szpikowe. U dzieci częstość zachorowań na ostre białaczki najwyższa jest w wieku 2-5 lat, przy czym najczęstszą postacią w tym wieku jest ostra białaczka limfoblastyczna (ponad 80 proc.). Częstość występowania ostrych białaczek u osób dorosłych wynosi 2,5/100 tys. mieszkańców i wzrasta wraz z wiekiem do 12/100 tys. mieszkańców u osób powyżej 65. roku życia. W przeciwieństwie do dzieci proporcje obu typów białaczek u osób dorosłych odwracają się i ostra białaczka szpikowa stanowi ponad 80 proc. przypadków ostrych białaczek.

Ostre białaczki 
Ostre białaczki są złośliwymi nowotworami szpiku, wywodzącymi się z wczesnych stadiów rozwoju różnych linii układu krwiotwórczego. Charakteryzują się one nieprawidłową i nadmierną proliferacją komórek blastycznych w szpiku z zahamowaniem ich dojrzewania, co najczęściej doprowadza do wyparcia prawidłowych komórek szpiku i niewydolności hematopoezy. Charakterystyczną cechą ostrych białaczek jest ich agresywny przebieg naturalny, prowadzący w przypadku niepodjęcia leczenia do śmierci w okresie kilku tygodni. Ostre białaczki dzielimy - zależnie od tego, która z linii komórkowej ulega proliferacji - na szpikowe i limfoblastyczne. Różnicowanie tych odmian przy prawie identycznym obrazie klinicznym opiera się na morfologicznej i cytochemicznej ocenie komórek blastycznych szpiku.

Etiopatogeneza ostrych białaczek nie jest w pełni wyjaśniona. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem wydaje się być odblokowanie komórkowych onkogenów lub też włączenie do genomu gospodarza wirusa mającego tzw. onkogen wirusowy, co wyzwala transformację nowotworową komórek. Inną przyczyną powstania ostrych białaczek mogą być zmiany w układzie genetycznym (aberracje chromosomalne), prowadzące do transformacji komórkowej bez udziału onkogenów.

Wczesne objawy ostrych białaczek nie są charakterystyczne i są podobne dla ostrej białaczki szpikowej i limfoblastycznej. Do najczęściej spotykanych objawów ostrych białaczek należą: 

objawy wynikające z niedokrwistości: osłabienie, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, 
objawy wynikające z granulocytopenii: infekcje (często nawracające) w obrębie jamy ustnej (angina, zmiany grzybicze), infekcje układu oddechowego i moczowego, 
objawy wynikające z małopłytkowości: skaza krwotoczna skórna (plamica, wylewy podskórne) i krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowego, krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. 

Wyżej wymienione objawy wynikają z nacieku białaczkowego szpiku i wyparcia prawidłowej hematopoezy. Powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, wynikające z nacieku białaczkowego jest bardziej typowe dla białaczki limfoblastycznej i występować może u ok. 1/3 chorych z tym schorzeniem. W ostrej białaczce szpikowej mielomonocytowej, a szczególnie monoblastycznej typowym objawem jest przerost dziąseł. W ok. 5 proc. przypadków ostrej białaczki limfoblastycznej stwierdza się nacieki w ośrodkowym układzie nerwowym z obecnością objawów oponowych. Ponadto występować mogą też objawy takie, jak utrata wagi ciała, gorączka nie związana z infekcją, brak apetytu czy bóle kostne. 

Do badań podstawowych pomocnych w rozpoznaniu ostrej białaczki należą: badanie morfologii krwi obwodowej i rozmaz krwi, w którym najistotniejszym jest stwierdzenie obecności komórek blastycznych. W rozmazie krwi obwodowej występują postacie dojrzałe i komórki blastyczne, bez form pośrednich, co nosi nazwę przerwy białaczkowej. Komórki blastyczne posiadają nieregularne jądro z widocznymi jąderkami i z wąskim rąbkiem cytoplazmy (fot. 1.). Liczba krwinek białych przy rozpoznaniu nie zawsze jest podwyższona. 

Ostre białaczki mogą występować jako: 

postać leukemiczna, która charakteryzuje się podwyższoną leukocytozą (od kilkunastu do kilkuset tysięcy krwinek białych w mikrolitrze); występuje w ok. 50 proc. przypadków ostrych białaczek. W postaci tej wyróżnić należy postać hiperleukemiczną z leukocytozą powyżej 100 tys. krwinek białych w mikrolitrze, wymagającą podjęcia szybkiej terapii (patrz niżej), 
postać normoleukemiczna - charakteryzująca się prawidłową liczbą leukocytów we krwi obwodowej; występuje u ok. 25 proc. chorych z ostrymi białaczkami, 
postać leukopeniczna - z obniżoną liczbą leukocytów, występującą u ok. 25 proc. chorych z ostrymi białaczkami. 

Stężenie hemoglobiny jest zazwyczaj obniżone, również liczba płytek jest w większości przypadków poniżej wartości prawidłowych. Badanie decydujące o rozpoznaniu ostrej białaczki to ocena rozmazu szpiku, uzyskana za pomocą biopsji aspiracyjnej. Obecność ponad 30 proc. komórek blastycznych w szpiku jest koniecznym i jedynym wymaganym warunkiem rozpoznania ostrej białaczki. W przypadku nieuzyskania krwi szpikowej, niezbędne jest wykonanie trepanobiopsji i ocena histopatologiczna trepanobioptatu. Wśród badań podstawowych należy wymienić panel badań biochemicznych, wskaźniki czynności wątroby, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej. 

Ostre białaczki są chorobami bardzo zróżnicowanymi pod względem morfologii komórek blastycznych, przebiegu choroby i rokowania. Ta różnorodność spowodowała konieczność wydzielenia podtypów ostrych białaczek. Powszechnie uznaną klasyfikacją tych podtypów jest klasyfikacja francusko-amerykańsko-brytyjska (FAB), wg której dzieli się ostre białaczki szpikowe na 9 podtypów, a białaczki limfoblastyczne na 3 podtypy (tab. 1.). Podział ten oparty jest na morfologii komórek białaczkowych i wynikach badań cytochemicznych. Do postaci ostrych białaczek o najlepszym rokowaniu należą: białaczka szpikowa mieloblastyczna z cechami dojrzewania (typ M2 wg FAB) i białaczka promielocytowa (typ M3 wg FAB). Białaczka promielocytowa przez wiele lat była białaczką źle rokującą, ze względu na współistnienie zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), indukowanego przez ziarnistości z rozpadających się komórek białaczkowych. Dopiero zastosowanie kwasu transretinowego (ATRA), który indukuje dojrzewanie promielocytów białaczkowych do dojrzałych granulocytów pozwoliło na zahamowanie DIC i częstsze uzyskiwanie remisji choroby. W białaczce tej dochodzi do zmiany receptora dla retinoidów, które można skompensować zwiększając stężenie retinoidów podawanych jako lek.

W odróżnieniu od chorych z rozpoznaniem przewlekłej białaczki, którzy nie wymagają zazwyczaj hospitalizacji, a jedynie opieki poradni hematologicznej, ostre białaczki wymagają natychmiastowej hospitalizacji i podjęcia leczenia na oddziałach hematologicznych. Przy wartościach leukocytozy powyżej 100 G/L mogą wystąpić objawy leukastazy, manifestujące się bólami głowy, zaburzeniami widzenia, dusznością. Wysokie wartości leukocytozy wymagają szybkiej redukcji do wartości 20-50 G/l. Najczęściej stosuje się Hydroksykarbamid w dawce 3 g/dobę w przypadku ostrej białaczki szpikowej lub Encorton w dawce 40-60 mg/m2 powierzchni ciała w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej. Przy redukcji wysokiej leukocytozy konieczne jest również odpowiednie nawodnienie chorego (podanie płynów 5-procentowej glukozy, 0,9-procentowego NaCl w objętości 3 tys. ml/m2 powierzchni ciała) i zastosowanie inhibitorów oksydazy ksantynowej (Allopurinol) w dawce 300 mg/dobę; zalecana jest także alkalizacja moczu poprzez podawanie wodorowęglanów w dawce 10 ml 8,4-procentowego NaHCO3/500 ml podanych płynów. Zapobiega to wystąpieniu zespołu rozpadu guza, który może doprowadzić do ostrej niewydolności nerek i groźnych dla życia zaburzeń elektrolitowych. U chorych z ostrymi białaczkami często występuje małopłytkowość, zazwyczaj bardzo nasilona. Trzeba pamiętać, że przy poziomie płytek krwi poniżej 10 G/l istnieje groźba krwawienia i chorym takim należy przetaczać masę płytkową w ilości 1 jednostki masy płytkowej/10 kg masy ciała chorego. Ze względu na możliwość wystąpienia krwawienia podczas transportu do oddziału hematologicznego, chorzy z liczbą płytek krwi poniżej 20 000 ml/l (20 G/l) przed transportem powinni mieć również przetoczoną masę płytkową. Przy poziomie hemoglobiny poniżej 80 g/l i objawach klinicznych niedokrwistości chory wymaga również transfuzji masy erytrocytarnej. Przetaczanie masy erytrocytarnej jest względnie przeciwwskazane u chorych z leukocytozą powyżej 100 G/l, a w razie bezwzględnej potrzeby winno być bardzo powolne.

Leczenie ostrych białaczek składa się z 3 etapów, opisanych poniżej. 

W pierwszym etapie (zwanym indukcją remisji), w wyniku redukcji masy guza uzyskuje się ustąpienie klinicznych i laboratoryjnych objawów choroby. Podstawowym schematem leczenia indukcyjnego jest polichemioterapia, składająca się w przypadku ostrych białaczek szpikowych z dobowych dożylnych wlewów Arabinozydu cytozyny podawanego najczęściej przez 7 dni i Daunorubicyny podawanej przez 3 dni (tzw. schemat 3+7). Leczenie indukcyjne ostrych białaczek limfoblastycznych trwa 4 tyg. i składa się z codziennego podawania Dexamethasonu i raz w tyg. Daunorubicyny i Vincristiny. Całkowitą remisję uzyskuje się u 70-80 proc. chorych poddanych leczeniu. Po uzyskaniu całkowitej remisji, pomimo że pacjent wydaje się być zdrowy, w jego organizmie znajduje się jeszcze duża liczba komórek białaczkowych i pozostawienie chorego bez leczenia może doprowadzić do bardzo szybkiego nawrotu choroby. 
Drugi etap leczenia to konsolidacja, mająca na celu dalszą redukcję komórek nowotworowych poniżej liczby, która może podlegać mechanizmom regulacji immunologicznej. Leczenie konsolidacyjne polega na podaniu cykli chemioterapii: w ostrych białaczkach szpikowych zwykle 2 cykle złożone z Arabinozydu cytozyny i Mitoksantronu, natomiast w ostrych białaczkach limfoblastycznych cykl zlożony z sekwencyjnego podawania Cyklofosfamidu i Arabinozydu cytozyny i Metothrexatu. W ostrych białaczkach limfoblastycznych prowadzi się również leczenie profilaktyczne ośrodkowego układu nerwowego, podając dokanałowo cytostatyki i prowadzi się napromienianie RTG mózgowia dawką 24 cGy. 
Trzeci - ostatni etap leczenia - to podtrzymywanie remisji zmierzające do trwałego wyleczenia, co próbuje uzyskać się przy pomocy okresowej polichemioterapii, prowadzącej do redukcji ilości komórek białaczkowych i utrzymania prawidłowej regulacji immunologicznej. Leczenie to polega na podawaniu w odstępach 6-tygodniowych cykli polichemioterapii ze zmieniającymi się cytostatykami, które nie doprowadzają do powstania krzyżowej oporności. Leczenie podtrzymujące trwa najczęściej 2 lata. Alternatywą dla leczenia podtrzymującego może być przeszczep szpiku (allogeniczny lub autologiczny). U chorych do 55. roku życia, którzy uzyskali całkowitą remisję, prowadzone są poszukiwania dawcy szpiku wśród rodzeństwa. Jednakże tylko 25 proc. chorych posiada zgodnego w układzie HLA dawcę, pozostali chorzy są kwalifikowani do autotransplantacji lub leczenia chemioterapią. Leczenie wyłącznie chemioterapią powoduje całkowite wyleczenia (tj. 5-letnie przeżycie bez objawów choroby) u ok. 10-20 proc. chorych. Natomiast chorzy poddani allogenicznej transplantacji szpiku kostnego mają 60-procentową szansę całkowitego wyleczenia. Chorzy poddani autologicznej transplantacji mają szansę wyleczenia w 40 proc. Chorzy powyżej 60. roku życia nie są kwalifikowani do intensywnej chemioterapii i są leczeni paliatywnie. 

Przewlekła białaczka szpikowa
Przewlekła białaczka szpikowa (pbsz) jest zespołem mieloproliferacyjnym, którego istotą jest klonalny rozrost nowotworowo zmienionej wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku. Przewlekła białaczka szpikowa stanowi ok. 25 proc. wszystkich białaczek występujących u dorosłych. Zachorowalność na nią wynosi 1/100 tys. osób. Stwierdza się ją nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet. Występuje w każdym okresie życia człowieka, rzadko chorują dzieci, szczyt zachorowań przypada na czwartą dekadę życia. Nie stwierdzono jednoczesnego występowania pbsz u monozygotycznych bliźniąt, co sugeruje, że jest to choroba nabyta. Przyczyny powstania pbsz nie są znane, jednak znaczący wzrost zachorowań stwierdzono u Japończyków, którzy przeżyli wybuch bomby atomowej. Nie ma dowodów na to, że czynniki toksyczne lub wirusowe odgrywają rolę w patogenezie pbsz. Przebieg kliniczny pbsz jest 2- lub 3-fazowy. Faza przewlekła choroby - determinująca długość przeżycia chorego - przechodzi nagle w fazę kryzy blastycznej (przebieg 2-fazowy) lub częściej stopniowo poprzez fazę akceleracji (przebieg 3-fazowy). W fazie kryzy blastycznej dochodzi do wzrostu ilości komórek blastycznych, co swoim obrazem przypomina ostrą białaczkę. Średni czas przeżycia chorych z pbsz wynosi 36-48 mies., ale zdarzają się przeżycia dłuższe. W fazie transformacji blastycznej czas przeżycia wynosi średnio 2÷4 mies.

Obecnie coraz częściej diagnozę stawia się przypadkowo podczas rutynowo wykonywanych badań krwi (u ponad połowy chorych), u pozostałych chorych występują objawy, najczęściej pod postacią dyskomfortu w jamie brzusznej (ok. 40 proc. chorych) i rzadziej objawów ogólnych (ok. 10 proc. chorych), takich jak osłabienie, gorączka, chudnięcie, zazwyczaj związane z początkiem fazy akceleracji.

W morfologii krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę powyżej 30 x 109 G/l ze znacznym przesunięciem w lewo i obecnością wszystkich form rozwojowych. Szpik wykazuje wzmożoną komórkowość z dominacją granulopoezy (fot. 2.). Cechą charakterystyczną pbsz jest znaczny spadek, a często zanik aktywności fosfatazy alkalicznej granulocytów (FAG). Liczba płytek krwi może być w granicach normy, często obserwuje się nadpłytkowość. Cechą charakterystyczną pbsz jest występowanie chromosomu Philadelphia (Ph), który stwierdza się u 90-95 proc. chorych z pbsz. Chromosom Ph wykrywany jest również u 10÷20 proc. chorych z ostrą białaczką limfoblastyczną. Pbsz należy różnicować przede wszystkim z leukocytozą odczynową o dużym nasileniu, czyli odczynem białaczkowym. Jest to szczególnie istotne przy wartościach leukocytozy pomiędzy 30-100 G/l; przy wyższych wartościach leukocytozy prawdopodobieństwo odczynu białaczkowego jest bardzo małe. Badaniem, które pozwala na odróżnienie wysokiej leukocytozy spowodowanej białaczką od odczynu białaczkowego jest aktywność FAG, której obniżoną aktywność stwierdza się w pbsz, podczas gdy w odczynie białaczkowym wartość FAG jest powyżej normy.

Chorzy z rozpoznaniem przewlekłej białaczki zazwyczaj nie wymagają hospitalizacji, a jedynie opieki poradni hematologicznej. Tylko w przypadkach wysokich wartości leukocytozy chorych należy hospitalizować, ze względu na możliwość wystąpienia objawów leukastazy. W leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej stosowano busulfan. Obecnie został on prawie całkowicie wyparty przez hydroksykarbamid, który pozbawiony jest wielu działań ubocznych busulfanu. Leki te nie eliminują choroby, lecz tylko zmniejszają objawy (normalizacja parametrów krwi obwodowej, zmniejszenie śledziony) i powodują poprawę jakości życia chorego. Dopiero wprowadzenie do leczenia na początku lat 80. interferonu a pozwoliło nie tylko na uzyskanie remisji hematologicznej (u 70÷80 proc. chorych), ale także na odpowiedź cytogenetyczną wiążącą się z eliminacją klonu komórek białaczkowych; dzięki temu uzyskać można znaczne wydłużenie czasu przeżycia chorych. W 2000 r. wprowadzono nowy lek - inhibitor kinazy tyrozynowej STI571 (Glivec), który charakteryzuje się lepszą skutecznością niż interferon a, a jednocześnie prawie całkowicie pozbawiony jest objawów ubocznych i może okazać się w niedalekiej przyszłości lekiem z wyboru w leczeniu pbsz. Jednakże obecnie, jedynym sposobem wyleczenia chorych z pbsz jest przeprowadzenie allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego. Niestety, tylko 25 proc. chorych z pbsz poniżej 55. roku życia może być poddanych allogenicznej transplantacji szpiku kostnego, ponieważ dla pozostałych brak jest zgodnego w układzie HLA dawcy rodzinnego. Fakt ten spowodował w ostatnich latach rozwój przeszczepów od dawców niespokrewnionych. Uważa się, że spośród chorych do 55. roku życia, którzy nie posiadają zgodnego dawcy rodzinnego, ok. 40 proc. z nich ma szansę na znalezienie zgodnego dawcy. Całkowite wyleczenie uzyskać można u 45÷70 proc. chorych poddanych transplantacji w fazie przewlekłej pbsz. Najlepsze efekty (ponad 70 proc. przeżyć wolnych od choroby) uzyskuje się u młodszych chorych, poddanych transplantacji we wczesnej fazie choroby (najkorzystniej w pierwszym roku choroby). Prawdopodobieństwo wznowy choroby po 5 latach od chwili transplantacji wynosi 10-20 proc. Większe ryzyko przeprowadzenia przeszczepu i wznowy po przeszczepie związane jest z wiekiem pacjenta (im starszy, tym ryzyko większe) i dłuższym czasem pomiędzy rozpoznaniem a przeszczepem, a także z wykonaniem przeszczepu w fazie akceleracji lub kryzy blastycznej pbsz. Dlatego tak ważne jest kierowanie chorych do specjalistycznych ośrodków hematologicznych jak najszybciej, ponieważ pozwala to na odpowiednią kwalifikację do dalszego postępowania terapeutycznego.

Przewlekła białaczka mielomonocytowa
Przewlekła białaczka mielomonocytowa, którą zalicza się do zespołów mielodysplastyczno-mieloproliferacyjnych, charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem z umiarkowanie podwyższoną leukocytozą z przewagą monocytów. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie zwiększonej liczby monocytów we krwi obwodowej (monocyty >1,0 G/l), po wykluczeniu innych przyczyn monocytozy. Niedokrwistość i małopłytkowość pojawia się w postaci zaawansowanej.

W różnicowaniu należy wykluczyć inne przyczyny wzrostu monocytów we krwi obwodowej, obserwowane w zakażeniach bakteryjnych, schorzeniach pierwotniakowych czy ziarnicy złośliwej. Przewlekłą białaczkę monocytową należy odróżnić od ostrej białaczki mielomonoblastycznej. W leczeniu przewlekłej białaczki mielomonocytowej stosuje się hydroksykarbamid i encorton. W przypadku niedokrwistości i małopłytkowości konieczne są transfuzje masy erytrocytarnej i masy płytkowej.

Przewlekła białaczka limfatyczna
Przewlekła białaczka limfatyczna (pbl) charakteryzuje się akumulacją dojrzałych limfocytów we krwi obwodowej, zajęciem szpiku, śledziony i węzłów chłonnych. Na podstawie badań morfologicznych, immunologicznych pbl zalicza się do chłoniaków limfocytowych o małym stopniu złośliwości. Pbl może się wywodzić zarówno z limfocytów B (większość przypadków) lub z limfocytów T (ok. 5-10 proc. chorych). Pbl jest najczęściej występującą białaczką u osób dorosłych. Zachorowania dotyczą z reguły ludzi starszych. Średni wiek przy rozpoznaniu wynosi 60 lat, tylko w ok. 15 proc. choroba jest rozpoznawana u chorych poniżej 50. roku życia. Chorują częściej mężczyźni niż kobiety.

U większości chorych rozpoznanie stawiane jest podczas badań kontrolnych krwi lub jest spowodowane powiększeniem węzłów chłonnych. Większość pacjentów w momencie rozpoznania nie ma żadnych dolegliwości związanych z pbl, a u 20-30 proc. chorych nie stwierdza się odchyleń w badaniu przedmiotowym. Do charakterystycznych cech klinicznych pbl należy uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony i wątroby. W zaawansowanych postaciach mogą pojawić się stany gorączkowe, spadek masy ciała, osłabienie lub poty nocne.

Do rozpoznania pbl konieczne jest stwierdzenie we krwi obwodowej ponad 10 G/l limfocytów. Jeżeli zostanie przeprowadzona biopsja szpiku kostnego - stwierdza się naciek przynajmniej 30 proc. limfocytów (tab. 2.). Limfocyty we krwi obwodowej są zazwyczaj małe z wąskim rąbkiem cytoplazmy, bez obecności jąderek (fot. 3.). Komórki pbl na swojej powierzchni posiadają następujące antygeny: CD19, CD20, CD23, z niewielką ekspresją powierzchniowych immunoglobulin. Posiadają również na powierzchni antygen CD5, natomiast nie występują inne antygeny T-komórkowe. Ten charakterystyczny układ antygenów (CD5, CD19) na powierzchni komórki, ułatwia różnicowanie pomiędzy pbl a innymi zespołami limfoproliferacyjnymi, takimi jak białaczka prolimfocytowa, białaczka włochatokomórkowa i chłoniaki złośliwe z zajęciem szpiku. Nacieczenie szpiku powoduje stłumienie erytropoezy, co może być jedną z przyczyn niedokrwistości. Inną przyczyną niedokrwistości może być hemoliza wywołana obecnością przeciwciał przeciwerytrocytarnych, które występują u ok. 10 proc. chorych. Podobnie jak niedokrwistość, tak i małopłytkowość może być spowodowana wyparciem megakariocytów przez naciek w szpiku lub mechanizmami immunologicznymi (obecne autoprzeciwciała przeciwpłytkowe). Cechą charakterystyczną jest obniżenie u ponad połowy chorych prawidłowych immunoglobulin, co wpływa znacznie na obniżenie odporności u tych chorych i zwiększoną zapadalność na zakażenia. Dlatego infekcje są główną przyczyną zgonów u chorych z pbl. U chorych z pbl częściej niż w populacji osób zdrowych występują inne nowotwory. Jest to spowodowane zaburzeniami układu odpornościowego, jak i prowadzoną terapią. Do najczęściej występujących nowotworów współistniejących z pbl należą nowotwory jelita grubego, płuc i czerniak złośliwy.

Pbl ma zazwyczaj przebieg przewlekły. Część pacjentów nie wymaga terapii przez wiele lat, podczas gdy u innych przebieg choroby jest bardzo agresywny, pomimo prowadzonego leczenia. Czas przeżycia chorych zależy od stopnia zaawansowania klinicznego pbl, który jest najważniejszym wskaźnikiem prognostycznym u tych chorych. Najbardziej uznany podział na 5 stopni zaawansowania klinicznego pbl przedstawił Rai w 1975 r. (tab. 3.). Chorzy w stadium 0 wykazują średni czas przeżycia ponad 12,5 lat, podczas gdy chorzy w stopniu IV wg Rai - 1,5 roku. Drugą - stosowaną klasyfikacją stopnia zaawansowania jest klasyfikacja Bineta (tab. 3.). Wśród innych czynników prognostycznych najszersze uznanie zdobyły: czas podwojenia się leukocytozy, stopień nacieczenia szpiku i poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH). 

Leczenie uzależnione jest od stopnia zaawansowania klinicznego. Chorzy w stopniu 0-II wg Rai zazwyczaj nie wymagają leczenia, chyba że doszło do znacznego powiększenia węzłów chłonnych lub gwałtownego wzrostu leukocytozy, bądź pojawienia się objawów ogólnych, takich jak spadek masy ciała, poty nocne, gorączki. Leczenie rozpoczyna się zwykle w zaawansowanym okresie klinicznym (Rai III lub IV). Standardowe leczenie pbl polega na stosowaniu chlorambucylu (Leukeran) lub analogów puryn (kladrybina, fludarabina). Powyższe leki można stosować w połączeniu z encortonem.

W przypadku infekcji u chorych z pbl (dotyczy to również innych chorób rozrostowych szpiku) powinno rozpocząć się natychmiastowe leczenie zgodnie z ogólnymi zasadami (antybiotykoterapia, leki przeciwgorączkowe).

U chorych z częstymi infekcjami i dużym niedoborem immunoglobulin (poziom IgG poniżej 500 mg proc.) wskazane jest podawanie immunoglobulin w dawce 150 mg/kg masy ciała.

Białaczka prolimfocytowa
Stanowi ona rzadką postać przewlekłej białaczki limfatycznej. Ten typ pbl rozwija się najczęściej u osób starszych i wykazuje szybki, postępujący przebieg. Cechą charakterystyczną jest obecność olbrzymiej śledziony przy jednoczesnym braku bądź bardzo nieznacznym powiększeniu węzłów chłonnych. W leczeniu stosuje się standardową terapię, jak w pbl i splenektomię.

Białaczka włochatokomórkowa
Jest rzadką postacią przewlekłej białaczki limfatycznej, charakteryzująca się pancytopenią we krwi obwodowej, powiększeniem śledziony i typowym obrazem komórek szeregu limfatycznego we krwi obwodowej. Komórki te przypominają duże limfocyty o okrągłym jądrze z obecnością wypustek cytoplazmatycznych, co sprawia wrażenie komórki kosmatej (włochatej). Białaczka włochatokomórkowa występuje zazwyczaj u chorych powyżej 40. roku życia, częściej u mężczyzn. Rozwija się zazwyczaj skrycie z postępującym osłabieniem. Typową cechą jest splenomegalia z objawami hipersplenizmu i pancytopenią. Białaczkę włochatokomórkową należy różnicować z przewlekłą białaczką szpikową, makroglobulinemią Waldenstroma, a niekiedy ostrymi białaczkami. U większości chorych szpik jest ubogokomórkowy, co wymaga zróżnicowania z anemią aplastyczną lub mielofibrozą. Obecnie leczeniem z wyboru jest podanie analogów puryn (kladrybin), co pozwala na uzyskanie długotrwałych remisji, a nawet wyleczeń. W przypadkach opornych, z dużą śledzioną, skuteczna jest splenektomia.

Podsumowanie
Rozwój nowych metod leczenia spowodował, że rokowanie i możliwości wyleczenia białaczek, szczególnie u osób młodych, w ostatnich latach znacznie się poprawiły. Z tych powodów istotnym problemem jest wczesne rozpoznanie choroby rozrostowej szpiku i skierowanie chorego do ośrodka hematologicznego, gdzie zostanie postawione ostateczne rozpoznanie i przeprowadzone leczenie.

Piśmiennictwo 

Harris N, Jaffe E, Diebold J. The World Health Organisation classification of neoplastic diseases of hematopoietic lymphoid tissuses. Ann Oncol 1999; 10: 1419-32. 
Hellmann A. Białaczka prolimfocytowa - opis przypadku. Acta Haematol Pol 1981; 12: 103-6. 
Hellmann A. Standard postępowania w przewlekłej białaczce szpikowej. W: Standardy w hematologii, pod red. Jędrzejczaka WW, Podolak-Dawidziak M, Volumed Wrocław, 2001; 113-16. 
Hellmann A. Wskazania i wyniki transplantacji szpiku kostnego w przewlekłej białaczce szpikowej. Acta Haematol Pol 1999; 30, Supl. 1: 52-6. 
Hellmann A, Prejzner W. STI571 - nowy lek w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej. Acta Haematol Pol 2001; 32: 5-14. 
Hołowiecki J. Standardy postępowania w ostrych białaczkach nielimfoblastycznych. W: Standardy w hematologii, pod red. Jędrzejczaka WW, Podolak-Dawidziak M, Volumed Wrocław, 2001; 87-98. 
Hołowiecki J. Standardy postępowania w ostrych białaczkach limfoblastycznych. W: Standardy w hematologii, pod red. Jędrzejczaka WW, Podolak-Dawidziak M, Volumed Wrocław, 2001; 99-108. 
Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid Leukemia and Italian Group for Bone Marrow Transplantation: Monitoring treatment and survival in chronic myeloid leukemia. J Clin Oncol 1999; 17: 1858-68. 
Kalil N, Cheson B. Management of chronic lymphocytic leukaemia. Drug and Aging 2000; 16: 9-27. 
Koberda J, Czyż J, Hellmann A. Czas zdwojenia leukocytozy jako czynnik rokowniczy przewlekłej białaczki limfatycznej. Acta Haematol Pol 1989; 20: 195-200. 
Lechner K, Geisser K, Jager U, et al. Treatment of acute leukemia. Ann Oncol 1999; 10, Suppl 6: 45-51. 
Levine E, Bloomfield C. Leukemias and myelodysplastic syndromes secondary to drug, radiation and environmental exposure. Semin Oncol 1992; 19: 47-84. 
Lowenberg B, Downing J, Burnett A. Acute myeloid leukemia. NEJM 341: 1051-62. 
Melo J, Catovsky D, Gregory W, et al. The relationship between chronic lymphocytic leukaemia and prolymphocytic leukaemia. Analysis of survival and prognostic features. Br J Haematol 1987; 65: 23-9. 
Morrison V. The infectious complication of chronic lymphocytoc leukemia. Semin Oncol 1998; 25: 98-106. 
Rai K, Sawitsky A, Cronkite E, et al. Clinical staging of chronic leukemia. Blood 1975; 462: 19-34. 
Robak T, Kasznicki M. Standard postępowania w przewlekłej białaczce limfatycznej. W: Standardy w hematologii, pod red. Jędrzejczaka WW, Podolak-Dawidziak M, Volumed Wrocław, 2001; 109-112. 
Rowely J. Chromosome changes in acute leukemia. Br J Haematol 1980; 44: 339-46. 
Shustik C, Mick R, Silver R, et al. Treatment of early chronic lymphocytic leukemia: intermittent chlorambucil versus observation. Hematol Oncol 

A tak wygląda nasz wróg pod mikroskopem

Blasty są komórkami "niepełnowartościowymi" nie pełnią w organiźmie swoich funkcji a posiadają jedną okropną cechę - nie umierają (nie wiem chyba nie posiadają łańcucha telomerów -nie wiem czy to tak się fachowo nazywa). W oparciu o tą cechę można łatwo opisać mechanizm przebiegu białaczki ... Powstaje komórka nowotworowa , (z nieokreślonych dokładnie w tym przypadku względów - istnieja podejrzenia ,że jakieś onkowirusy podstawiaja swój kod dna atakujac komórkę ... ) która się dzieli ale nie jest niestety zaprogramowana na śmierć i nie umiera.... Stopniowo w szpiku przybywa tych chorych komórek ... w końcu dochodzi do momentu w którym szpik wyrzuca je do krwioobiegu ... Stopniowo zajmują miejsce zdrowych komórek .Występuje to przy stłumieniu praktycznie większości z występujących układów w szpiku (odpowiedzialnym za produkcje megakoriocytów, białokrwinkowego...i erytrocytów) to w zasadzie tyle jeśli dobrze zapamiętałem .... wykład. No może się w czymś mylę dlatego bardziej szczegółowo i fachowo mechanizm działania tego choróbska opisany zostanie w dziale choroby - białaczka -białaczka limfoblastyczna.

Autorzy artykułu:

prof. dr hab. n. med. Andrzej Hellmann
kierownik Kliniki Hematologii 
Instytutu Chorób Wewnętrznych 
Akademii Medycznej w Gdańsku

dr n. med. Witold Prejzner
Klinika Hematologii 
Instytutu Chorób Wewnętrznych
Akademii Medycznej w Gdańsku